桥本甲亢，如何治疗？甲亢药物治疗经验有哪些？

　　桥本甲亢，如何治疗？

　　临床经常遇到，一个患者TPOAb、TgAb和TRAb同时阳性。TPOAb、TgAb阳性就能诊断桥本甲状腺炎吗？TRAb阳性就要考虑Graves病吗？

　　TPOAb、TgAb阳性并不是桥本甲状腺炎的确诊条件。TRAb包括TSAb和TSBAb，前者是Graves病的特异性抗体，后者是引起甲减的病因之一，目前多数医院还无法将它们区别开来，所以TRAb阳性并非肯定是Graves病。

　　关于甲状腺自身抗体的阳性率可见下表：

　　表1.甲状腺自身抗体阳性率

　　根据甲状腺同位素扫描及TRAb，结合之前的资料（见上篇），桥本甲状腺毒症，确切地说，是考虑桥本甲亢诊断。此类患者极易并发甲减，或甲亢、甲减交替出现。

　　本例患者甲状腺超声出现火海征，这是Graves病特有的表现吗？

　　Graves病时，甲状腺激素合成分泌亢进，而T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用，血供增加，血流信号丰富甚至表现“火海征”；桥本甲状腺炎亦可在彩色多普勒上表现为“火海征”，其机制不同于Graves病。

　　桥本甲状腺炎由于甲状腺功能轻度减退，血清TSH增高，TSH会刺激TSH受体使T3、T4分泌增加，后者可促进血管增生，造成血供丰富。但是在测定甲状腺上动脉收缩期峰值流速时，桥本甲状腺炎患者流速低于Graves病患者流速。

　　本患者TSH下降，考虑为Graves病所致。

　　接下来治疗方案如何确定？

　　桥本甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢需小剂量起始，比如甲巯咪唑（MMI）5～10mg/d起始。另外2017年美国甲状腺协会相关指南推荐，根据FT4水平决定MMI每日初始治疗剂量：FT4为正常上限1～1.5倍，MMI起始剂量为5～10mg/d；FT4为正常上限1.5～2倍，MMI起始剂量为10～20mg/d；FT4为正常上限2～3倍，MMI起始剂量为30～40mg/d。此种剂量起始方法可作为一般甲亢治疗方案。

　　患者给予MMI10mg/d治疗，甲状腺功能监测宜3～4周检测1次。随访结果：4周后患者TSH＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），FT3和FT4正常，7周后TSH＜0.01μIU/ml，FT3正常，FT4轻度下降，MMI剂量调整为5mg/d，甲状腺肿大程度较前减轻，目前继续随访中。

　　甲亢药物治疗经验有哪些？

　　甲状腺功能亢进症简称甲亢，其药物治疗通常分为控制期、减量期和维持期3个不同阶段，不同的阶段，抗甲状腺药物的用量和时间都不一样。然而，有些患者甚至包括一些非专科医生对此并不了解，而是一成不变地按照最初控制阶段的剂量长期服用，没有将药物适时减量，从而导致药物性甲减。

　　1.控制期所需的药物剂量较大，目的是在较短的时间内将患者过高的甲状腺激素水平降至正常，时间需要4～6周。

　　2.待患者甲功（FT3、FT4、TSH）降至正常水平以后，就进入减量期，此时应逐步减少抗甲状腺药物的剂量，以防矫枉过正，出现药物性甲减，一般每2周减量1次，每次减1～2片，这个过程需要2～3个月。

　　3.当抗甲状腺药物减至1～2片/日（他巴唑5～10mg/日或丙基硫氧嘧啶50～100mg/日）而甲功依旧正常，此时不能停药，而应继续用小剂量长期维持，维持期需要1.5～2年，甚至更长。

　　他巴唑和丙基硫氧嘧啶是治疗甲亢的两种基本药物，但两者的药代动力学特点有所不同，他巴唑的半衰期为4～6小时，作用可维持24小时，故可将1天药量于1次口服，其疗效与1天药量分为3次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要3次/日服药，否则起不到应有的疗效。

　　需要提醒的是，抗甲状腺药物（他巴唑或丙基硫氧嘧啶）只可抑制甲状腺激素的合成，但对体内已经合成的甲状腺激素不起作用，也不能阻止甲状腺激素的释放，故服药后不能很快起效，需要等1～2周，待患者甲状腺滤泡内贮存的甲状腺激素被消耗至一定程度后才能临床见效，因此，切不可只服用2～3天后症状改善不明显就轻率地认为药效不好，随意更换药物或治疗方法。

　　在抗甲状腺药物尚未充分显效的早期初治阶段，可以通过服用β受体阻滞剂（心得安等）抑制交感神经兴奋，缓解患者心慌、胸闷等自觉症状，但合并哮喘及心衰的患者禁用。

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