妊娠期甲亢该如何诊断？甲亢合并粒细胞缺乏的鉴别诊断有哪些？

　　妊娠期甲亢该如何诊断？

　　对母儿的影响

　　2015年ACOG发布的《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出0.2%的孕妇存在甲亢，其中约95%为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)。妊娠期甲亢如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险；同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产等不良结果的风险。

　　诊断标准

　　我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐甲亢诊断标准为：血清TSH＜0.1mU/L，FT4＞妊娠特异值参考上限，排除妊娠期甲亢综合征后即可诊断。妊娠期甲亢综合征发生在孕早期，与妊娠反应(如妊娠剧吐)相关。呈一过性，与HCG产生增多，类似TSH过度刺激甲状腺使T4产生增加有关；临床特点为孕妇通常8～10周发病，伴有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和总T4升高，血清TSH降低或不能测及，但甲状腺自身抗体阴性，且过去无甲状腺自身免疫性疾病的病史。

　　是否联用L-T4

　　我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》在治疗妊娠期甲亢时强调，不推荐ATD与左旋甲状腺素(L-T4)联合用药，因为该治疗方案会增加ATD的治疗剂量，可能导致胎儿出现甲减。

　　甲状腺功能的监测

　　我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议在妊娠期使用ATD的患者每2～4周监测1次甲功以调整ATD用量。

　　手术治疗甲亢

　　我国2012年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》建议在妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢，如果确实需要，甲状腺切除术手术选择的最佳时期是妊娠中期的后半期(妊娠22～28周)；β肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术的术前准备。

　　胎儿甲亢

　　Graves病甲亢患者的甲状腺不仅受垂体TSH的调节，也受TSH受体抗体(TＲAb)的影响，其亚型中甲状腺刺激性抗体(TSAb)具有TSH样活性，可透过胎盘对胎儿甲状腺具有刺激活性。生理情况下，妊娠20周前母体提供甲状腺激素，因胎儿甲状腺尚未发挥作用。妊娠20周时胎儿甲状腺已完全能对ATD和母体的TSAb反应，二者均易通过胎盘屏障，因此可引起胎儿甲状腺功能异常。妊娠35周时胎儿甲状腺独立于母体甲状腺轴，T4可反馈抑制TSH。若母亲妊娠期患有Graves病甲亢，则12%的胎儿可能有TSAb通过胎盘介导的甲状腺功能异常。对于Graves病I治疗后甲亢缓解、ATD治疗后甲状腺功能正常的妇女，其妊娠期也存在因TSAb阳性导致胎儿甲亢的危险。

　　胎儿甲亢的两个重要体征是胎儿心动过速与胎儿甲状腺肿。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率＞170/min，持续10分钟以上(胎儿心率的正常值是：妊娠21～30周，心率140/min；妊娠31～40周，心率135/min)，胎儿甲状腺肿一般发生在心动过速之前，超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报道。

　　甲亢合并粒细胞缺乏的鉴别诊断有哪些？

　　甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是一种常见疾病，病因多为Graves’病、毒性结节性甲状腺功能亢进症和桥本甲状腺炎等。抗甲状腺药物常为首选治疗方法，如甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶，经过长时间药物治疗Graves’病缓解率只有30%-50%，Graves’病缓解是指停药后一年内不复发。

　　抗甲状腺药物治疗副作用发生率约3%，大多数轻微和短暂。粒细胞缺乏的定义是(agranulocytosis)粒细胞计数低于0.5×10？/L，是一种很少见的严重副作用，发生率为0.2%–0.5%，通常发生在治疗前2-3个月(Lancet，2012，1155-66)，需要与短暂、轻度的粒细胞减少鉴别(粒细胞计数低于1.5×10？/L)。

　　虽然粒细胞缺乏是一种个体差异性反应，但甲巯咪唑每天30mg发生率大于每天15mg。有研究提示老年人发生粒细胞缺乏的危险更高且有较高的死亡率。在起始抗甲状腺药物治疗前要进行血细胞计数，因为甲状腺功能亢进本身可以轻度降低血白细胞水平。

　　因抗中性粒细胞抗体的存在，粒细胞缺乏被认为由自身免疫介导。所有接受抗甲状腺药物治疗者都应该被提醒发生粒细胞缺乏的可能，建议患者如有咽喉痛或发热需要做急诊血细胞计数。对服用抗甲状腺药物者是否进行定期血细胞检测需要考虑成本效率比，对于中性粒细胞数量低于1.5×10？/L且高于1.0×10？/L的患者应持续观察外周血白细胞水平。发热和咽痛是粒细胞缺乏最见的症状，如果出现起病迅速的发热、寒战和虚脱应怀疑败血症，需要立即停用抗甲状腺药物并住院治疗。有报道粒细胞缺乏相关的败血症血液中最常检出绿脓杆菌，应连续给予静脉广谱抗菌素治疗。

　　对于抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏应用G-CSF治疗可以加快恢复时间并缩短住院日，骨髓穿刺检查有助于评估预后，如骨髓祖细胞抑制提示需要较长的恢复时间以及对G-CSF治疗反应不佳。虽然前膽性随机对照临床研究显示是否应用G-CSF对于恢复时间没有显著差异，但大多数专家仍然建议应用G-CSF治疗抗甲状腺药物引起的粒细胞缺乏。由于丙基硫氧嘧啶和甲巯咪唑引起粒细胞缺乏存在交叉，不建议换用另一种抗甲状腺药物替代。

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