桥本甲亢，怎么治？甲亢最严重的并发症是什么？

　　桥本甲亢，怎么治？

　　问题：临床经常遇到，一个患者TPOAb、TgAb和TRAb同时阳性。TPOAb、TgAb阳性就能诊断桥本甲状腺炎吗？TRAb阳性就要考虑Graves病吗？

　　答：TPOAb、TgAb阳性并不是桥本甲状腺炎的确诊条件。TRAb包括TSAb和TSBAb，前者是Graves病的特异性抗体，后者是引起甲减的病因之一，目前多数医院还无法将它们区别开来，所以TRAb阳性并非肯定是Graves病。

　　关于甲状腺自身抗体的阳性率可见下表：

　　表1.甲状腺自身抗体阳性率

　　根据甲状腺同位素扫描及TRAb，结合之前的资料（见上篇），桥本甲状腺毒症，确切地说，是考虑桥本甲亢诊断。此类患者极易并发甲减，或甲亢、甲减交替出现。

　　问题：本例患者甲状腺超声出现火海征，这是Graves病特有的表现吗？

　　答：Graves病时，甲状腺激素合成分泌亢进，而T3、T4具有促进甲状腺血管增生、扩张、充血的作用，血供增加，血流信号丰富甚至表现“火海征”；桥本甲状腺炎亦可在彩色多普勒上表现为“火海征”，其机制不同于Graves病。

　　桥本甲状腺炎由于甲状腺功能轻度减退，血清TSH增高，TSH会刺激TSH受体使T3、T4分泌增加，后者可促进血管增生，造成血供丰富。但是在测定甲状腺上动脉收缩期峰值流速时，桥本甲状腺炎患者流速低于Graves病患者流速。

　　本患者TSH下降，考虑为Graves病所致。

　　问题：接下来治疗方案如何确定？

　　答：桥本甲亢患者首选抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢需小剂量起始，比如甲巯咪唑（MMI）5～10mg/d起始。另外2017年美国甲状腺协会相关指南推荐，根据FT4水平决定MMI每日初始治疗剂量：FT4为正常上限1～1.5倍，MMI起始剂量为5～10mg/d；FT4为正常上限1.5～2倍，MMI起始剂量为10～20mg/d；FT4为正常上限2～3倍，MMI起始剂量为30～40mg/d。此种剂量起始方法可作为一般甲亢治疗方案。

　　患者给予MMI10mg/d治疗，甲状腺功能监测宜3～4周检测1次。随访结果：4周后患者TSH＜0.01μIU/ml（0.38～4.31），FT3和FT4正常，7周后TSH＜0.01μIU/ml，FT3正常，FT4轻度下降，MMI剂量调整为5mg/d，甲状腺肿大程度较前减轻，目前继续随访中。

　　甲亢最严重的并发症是什么？

　　甲状腺危象（Thyroidstorm），也称为甲亢危象，是甲亢最严重的急性并发症！

　　甲亢在某些应激因素下，会突然病情恶化，所有的甲亢症状都急剧加重，甚至出现意识混乱、神志恍惚、昏迷等，危及生命安全。

　　大多发生于较严重的甲亢患者，且没有给予治疗或治疗不足的患者。

　　甲亢危象发生时，若不及时抢救，死亡率可达50%，即使及时治疗，仍有5%～15%的死亡率。

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