甲亢治疗，过犹不及吗？甲亢的药物治疗，一定要定期查血常规吗？

　　甲亢治疗，过犹不及吗？

　　疾病的治疗过程，增一分太多，减一分太少，恰如其分刚刚好……但想做好这一点并非易事。

　　内分泌疾病的发生大多与激素失衡有关，除了病因治疗之外，最重要的就是要重新恢复激素的正常水平。这个调整过程需要非常地精细，增一分太多，减一分太少，恰如其分刚刚好……但要做到这一点并不容易，临床上经常会出现“矫枉过正”、“过犹不及”的情况。下面，我们就来谈谈甲状腺机能亢进（甲亢）的过度治疗问题。

　　甲亢过度治疗有哪些危害？

　　甲亢过度治疗可导致甲减，而后者对人体的危害丝毫不逊于甲亢，可引起机体代谢减低（如乏力、畏寒、心跳减慢等）及交感神经兴奋性下降（如寡言少语、嗜睡、抑郁等），对孕妇的影响更为严重，可导致孕妇流产、早产以及胎儿神经智力发育障碍。

　　甲亢过度治疗可导致TSH反馈性升高，而促甲状腺激素（TSH）水平升高可引起或加重甲状腺肿大及突眼。

　　甲亢过度治疗还会增加抗甲状腺药物（ATD）对机体的毒副作用，导致白细胞减少、肝损害、过敏性皮炎等等。

　　甲亢过度治疗常见于哪些情况？

　　抗甲状腺药物的适应症掌握不当

　　甲亢，是指由多种原因引起的血中甲状腺素水平升高所致的一组临床综合征。这其中，除了大家熟悉的Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）以外，还有许多其它类型的甲亢，这里面就包括由亚急性甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）引起的“一过性甲亢”。

　　尽管从广义的角度讲，后者也属于甲亢，但此类甲亢并非是由于甲状腺激素合成及分泌亢进（如Graves病）所致，而是由于甲状腺滤胞毁损致使甲状腺素释放增加引起，一般仅见于病程的早期阶段，且程度往往较轻，只需对症处理即可（例如，患者若出现心慌，可以口服普萘洛尔），通常不需要ATD治疗。即便对少数症状较重的患者，也只需小剂量、服用短期ATD，否则患者极易发生甲减。

　　另外还有“HCG相关性甲亢”。它主要发生于妊娠早期，与人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高有关。由于HCG与TSH化学结构相似，所以，HCG对甲状腺细胞表面TSH受体同样具有兴奋作用，可导致FT4或FT3轻度增高及TSH水平降低。

　　“HCG相关性甲亢”属于妊娠早期的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗。随着的进展，体内HCG水平逐渐回落，甲状腺激素水平可自行恢复正常。最后需要指出的是，与“妊娠期亚临床甲减”不同，“妊娠期亚临床甲亢”不需要ATD干预，因为目前尚无证据证实“亚临床甲亢”与不良妊娠结局及胎儿脑发育障碍有关。

　　抗甲状腺药物的剂量调整不当

　　甲亢的药物治疗按照时间顺序分为“控制期”、“减量期”和“维持期”三个阶段。控制期的治疗目的是控制甲状腺激素的合成与分泌，迅速缓解症状。但要注意用药不宜过量，时间不宜过久（一般是4~6周）。否则，可能会导致甲状腺增大或原有突眼加剧。

　　如何避免甲亢过度治疗？

　　首先，不是所有的甲亢都需要ATD治疗，在用药之前一定要做好鉴别诊断，严格掌握药物的适应症；其次，用药需要个体化，剂量不宜太大，以防矫枉过正；第三，用药过程中，要经常监测甲状腺功能（FT3、FT4、TSH），根据检测结果，适时调整药量。

　　丹黎美肤养生观点：

　　雌激素等荷尔蒙对女性的一生都有非常重要的作用，而生物一致性（天然）的雌激素等荷尔蒙相对于合成的雌激素等荷尔蒙具有更好的安全性，美国、加拿大、澳大利亚、欧洲等发达国家医生应用生物一致性（天然）荷尔蒙的时间超过30年，医学文献显示生物一致性（天然）荷尔蒙效果更好，无致癌性、增生性等副作用！

　　甲亢的药物治疗，一定要定期查血常规吗？

　　患者一旦患上甲状腺机能亢进症——确诊Graves病——开始应用抗甲状腺药物，就开始内心烦躁，频繁到医院复诊。殊不知从此接诊医生也开始各种担心......担心什么呢？

　　抗甲状腺药物，会引起过敏反应、白细胞/粒细胞减少症、肝功能损害、血管炎等等不良反应，其中任何一个都将是内科急症，这就是医生的担心所在——针对甲亢的治疗过程，后续的密切随访至关重要。

　　今天要讲述的，就是某内分泌科室曾抢救过的一个抗甲状腺药物所致粒细胞缺乏症病例，整个过程险象环生，一波三折。

　　第一折：抗甲状腺药物治疗导致致粒细胞缺乏！

　　患者，36岁女性，因“心悸3月，咽痛伴发热1周”来诊。

　　患者3月前曾因心悸就诊，予完善甲状腺功能、甲状腺摄碘率测定及甲状腺显像，各种资料均支持Graves病，予以口服甲巯咪唑（10mgqd）治疗。1周前无诱因下出现发热，体温高达40.0℃，伴咽痛，曾在多家医院辗转就诊，期间查血常规：白细胞0.67×109/L，中性粒细胞0×109/L，予以抗感染及对症治疗，体温降而复升，遂转入该院治疗。

　　入院查体：T40.7℃，BP118/70mmHg，神志清，口唇无发绀，咽后壁红肿，双侧扁桃体Ⅲ°肿大伴脓性分泌物，双肺呼吸音未闻及干湿啰音。HR90bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。神经系统查体无异常。

　　通过初步判断，这是典型的粒细胞缺乏症！

　　于是，全科室医生召开危重病例讨论，主任医师强调，对于抗甲状腺药物所致粒细胞缺乏患者，一定要引起高度重视，并将该疾病潜在的风险告知家属，必须制定周详的治疗方案，同时密切监测血常规变化。

　　考虑患者目前存在粒细胞缺乏症，同时合并急性化脓性扁桃体炎，需要应用广谱抗生素亚胺培南、万古霉素加强抗感染、重组人集落刺激因子升高白细胞及对症支持治疗，立即完善胸部CT、骨穿等检查。

　　经过讨论，大家都意识到粒细胞缺乏的背后竟然险象环生，毕竟患者粒细胞缺乏，当感染来临的时候缺乏“前方作战部队”，势必九死一生，预后不良。

　　第二折：貌似风平浪静，其实暗流涌动

　　入院第2天，患者表面的生命体征渐趋稳定，但骨穿报告提示骨髓急性造血停滞，粒细胞缺乏。医生们再次紧张起来——貌似风平浪静，其实暗流涌动，细菌和机体的斗争从来不曾停歇。

　　在患者入院前5天的治疗过程中，患者的白细胞升高缓慢，但每每看到白细胞升高即便是0.1×109/L、0.2×109/L，那也是向希望前进了一步。

　　每天查房前看患者的体温单，分析白细胞走势成为必修课，疗效不明的情况下，医者的焦虑程度比患者及家属还要严重。

　　终于，在患者入院第6天，患者白细胞翻番了，粒细胞虽然仅仅有0.1×109/L，但这也是向成功迈进了一大步。

　　第三折：选择131碘治疗

　　接下来，患者的白细胞数每天都在逐渐增长，最终稳定在10×109/L，体温37.0℃左右，这让我们紧绷的神经逐渐松弛下来。

　　对于因口服ATD药物所致粒细胞缺乏症的患者，待时机成熟的时候，最终只能选择131碘治疗。核医学科医生仔细评估了患者病情，认为患者已经具备治疗条件，并根据患者摄碘率测定等因素为患者进行了131碘治疗。

　　目前该患者已经出院，并定期门诊随访。

　　总结

　　抗甲状腺药物所致粒细胞缺乏概率约为0.3%，预后极差，感染失控随时可能导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征。对于患者来说，一旦出现粒细胞缺乏就意味着与死神一搏在所难免；对于接诊医生来说，这不仅仅是概率事件，更需要高度重视，将一切的不良事件消灭于萌芽状态。

　　临床用药的过程如果过马路，而药物的不良反应事件就是交通事故，因此临床医生当慎思明辨笃行之。对于抗甲状腺药物治疗的患者，定期复查血常规、肝功能等指标，也是防范药物不良事件的重要措施。一旦出现药物不良反应，需要积极开展相关的营救措施，打好生命保卫战。

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