131I 治疗甲亢：如何精准把握治疗剂量？?甲亢如何选择治疗方法？

　　131I治疗甲亢：如何精准把握治疗剂量？

　　131I是甲状腺功能亢进（甲亢）治疗的有效方法之一。在第二十次全军内分泌代谢病学术大会上，原沈阳军区总医院梁琳琅教授就如何精准把握131I治疗甲亢的剂量进行了学术报告，并接受了《国际糖尿病》的采访，与我们分享了131I治疗甲亢的适应证、现存问题及剂量把握。

　　131I治疗甲亢的适应证和注意事项

　　131I治疗甲亢用于临床已有70多年的历史，是一种行之有效的治疗手段，一次性治疗的治愈率较高，且廉价、方便，在国外尤其欧美是甲亢治疗的重要措施，甚至是首选方案，但国内对其认识仍不足。因此，我们需要重视并加强对131I治疗甲亢的了解。国内一些甲亢治疗指南就131I治疗的适应证规定如下：第一，抗甲状腺药物治疗过敏或有严重不良反应者；第二，长期抗甲状腺药物治疗效果不好者；第三，甲亢伴其他合并症如心功能、肾功能或肺功能不全者。此外，还有部分患者既可口服药物治疗也可手术治疗，但存在手术治疗禁忌证、风险较大或药物治疗有问题，也可选择131I治疗。

　　甲亢患者应用131I治疗面临的挑战

　　一谈到放射性治疗，很多人认为其是非常可怕的大老虎。其实，并不是这样。虽然抗甲状腺药物治疗比较温和、安全，但治愈率有限、疗程比较长；而131I治疗的特点就是迅速。从原理上来说，131I在口服2~3小时内即可被迅速吸收，吸收后绝大部分131I在甲状腺中浓聚而极少分布于其他组织和器官，在甲状腺局部发生有机化和进一步衰减，产生的β粒子可对甲状腺滤泡产生杀伤作用。这种局部杀伤作用范围十分有限，因为β粒子产生的放射性射线波长只有1~2mm，对周围组织几乎无影响，所以说非常安全。对于131I治疗，国内很多人除了担忧放射性核素对身体其他器官的影响外，还担心会影响生育、容易导致癌变或甲亢危象等问题。其实，在10年前就有很多研究或指南明确做出了解释，是不存在这些风险的。因此，131I治疗应该说很安全。

　　131I治疗的精准剂量把握

　　精准把握治疗剂量说起来简单，但包含的临床内容非常之多。尽管131I治疗甲亢是在核医学科具体进行剂量估算、设定或实施，但实际上要站在内科的角度完成全部流程。首先要全面评估患者情况，包括甲亢病情及全身情况，故病史采集和体格检查非常重要；还需进行一些重要的辅助检查，重点是评价甲亢程度，如甲状腺功能指标的变化，有无和甲亢密切相关的TRAb水平增高；还需评价血常规、肝肾功能等重要指标。此外，还要重点根据甲状腺触诊、甲状腺吸131I率、甲状腺彩超、甲状腺核素静态扫描等估算甲状腺质量。上述评估需2~3名医生共同完成。在相对精准地估算出甲状腺质量后，结合核素半衰期长短、131I吸碘率的情况，估算出个体化的131I治疗剂量。这是常用的一种计算法，也是个体化治疗方案的形成过程。

　　另外，还要根据经验或以往剂量设定情况，剂量设定包括固定剂量及半固定剂量，也在临床上有所使用，但这些方法相对缺乏个体化，更容易导致甲减的发生。因此，推荐通过精准估算甲状腺重量，结合放射性衰减情况设定个体化治疗方案，这是获取精准治疗剂量的较好手段。当然，这是估算得来的精准剂量，具体落实到每例患者实施前，还要看患者个体化的自身因素，如年龄大小、病程长短、既往抗甲状腺药物治疗时长及依从性情况、复发因素、甲状腺是否很大/很硬等。一般来说，年龄较大者所需治疗剂量可能稍微大些；病程较长、既往抗甲状腺药物治疗时间较长及依从性差、复发因素较多、甲状腺较大/很硬，都是增加131I治疗剂量的因素。有些因素可使131I治疗剂量下调，例如，若患者存在高水平甲状腺过氧化物酶抗体或/和甲状腺球蛋白抗体、甲状腺较软、病情较轻、病程较短、既往服药史较短或前一次治疗效果不错但未完全恢复，131I治疗剂量需有所减少。因此，在确定精准剂量时，还要结合患者自身因素进行增减，才能进行相对精准的治疗。

　　甲状腺虽然小，却是人体非常重要的内分泌器官。它位于甲状软骨下方，气管两旁，很多人认为甲状腺形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。

　　甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体的基础代谢，影响机体的正常生长发育，临床上常见的甲状腺疾病为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。一个是“亢”，一个是“减”，该如何治疗呢？

　　甲亢的治疗：

　　甲亢，是指甲状腺腺体本身功能亢进、合成和分泌甲状腺激素增多，主要临床表现为高代谢症状，如烦躁、失眠、乏力多汗等，严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命；也存在少数老年患者高代谢症状不典型，仅表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、称淡漠型甲亢。

　　目前甲亢一般治疗包括休息、补充营养热量等，治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物（ATD）、同位素碘（I131）和手术治疗，目前我国主要以药物治疗为主，而国外更多选择I131治疗为主，现比较下三种治疗方法的不同之处。

　　甲亢如何选择治疗方法？

　　得了甲亢(全称甲状腺功能亢进症)，不可避免的要面对三种治疗方案的选择，即抗甲状腺药物(ATD)，131碘和手术治疗。那我们该怎样选择最适合自己的治疗方案呢？

　　要回答这个问题，我们首先要对甲亢有一些基础的了解并对这三种治疗方案的优缺点进行比较，做到心中有数，才能做出最佳选择。

　　甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，简称GD)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。甲亢的患病率为1%，其中80%以上是Graves病引起。女性发病率显著高于男性。我们这里要讨论的就是Graves病。

　　患者需要根据自身的意愿和医生建议来选择，无论选择哪种治疗方案，首先要能够接受这种方案的缺点。

　　第一、三种治疗方案的理论依据

　　抗甲状腺药物(ATD)的作用是通过药物抑制甲状腺合成甲状腺激素，从而减少体内过量的甲状腺激素，达到缓解和治愈甲亢的目的；131I治疗则是通过具有放射性的131I被甲状腺摄取后释放出？射线，破坏甲状腺组织细胞。甲状腺是合成和储存甲状腺激素的场所。甲状腺组织被破坏后，甲状腺激素的合成和分泌就会减少，从而达到治疗目的；手术治疗则是通过手术直接切除部分甲状腺组织，剩余的甲状腺分泌甲状腺激素就会减少，可以达到治疗甲亢等目的。

　　第二、三种治疗方案各自的缺点

　　ATD治疗的缺点：1.抗甲状腺药物(ATD)治疗疗程较长，一般需1.5-2年，部分可能会更长。还有些患者（尤其是年青患者）对病情认识不够，依从性差，用药不规律或擅自停药，易造成病情反复，延长治疗时间。(所以选用ATD治疗，一定得遵医嘱用药，坚持按时反复复诊调整用药！)2.部分患者服用抗甲亢药会有一些药物不良反应，如皮疹皮肤瘙痒、脱发、肝功能损伤、粒细胞减少等，需要药物减量甚至是停药，严重不良反应时可能危及生命。3.治愈停药以后部分患者可能会复发，复发率达50-60%。

　　131I治疗的缺点：1.甲状腺功能减退症是131I治疗难以避免的结果。甲减的发生率每年增加5%左右，10年达到40%-70%。且131I治疗引起的甲减不可恢复，须终身服药补充甲状腺素；2.放射性甲状腺炎：发生在摄131I后的7-10天；3.诱发甲状腺危象：主要发生在未控制的甲亢重症患者；4.加重活动性甲亢突眼。

　　手术治疗的缺点：1.手术切除甲状腺组织过少会达不到治疗效果，过多会引起永久性甲减，须终身服药；2.手术本身存在一定风险如手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。

　　第三、三种治疗方案各自的优点

　　ATD治疗的优点：1、ATD是甲亢的基础治疗，疗效确切，约半数甲亢患者经ATD治疗能够停药保持甲功正常。2、ATD治疗不会引起永久性甲减(部分患者用药过程中可能会出现甲减，减少药物剂量后甲功可以恢复)。3、部分抗甲状腺药妊娠期使用是是安全的，故可以用于孕妇。

　　131碘治疗的优点：1、甲亢已有60年的历史，该方法简单、经济、快速，尚无致畸、致癌、副作用增加的报告。2、该法治疗甲亢的治愈率达到85%以上，治愈率高。

　　手术治疗的优点：手术治疗仅适用于少部分甲亢患者如甲状腺肿大显著，有压迫症状；中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿剌细胞学检查(FNA)怀疑恶变；ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者等。

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