谈谈甲亢的手术治疗?妊娠遭遇甲亢怎么办？

　　谈谈甲亢的手术治疗

　　手术治疗：甲状腺次全切除术

　　（1）哪些人适合手术治疗：①药物治疗失败，药物过敏或不耐受，中重度甲亢,不能或不愿服药②甲状腺巨大，或疑有癌变③不适宜131 I 治疗者④甲状腺巨大,有压迫症状者⑤胸骨后甲状腺肿伴甲亢者⑥结节性甲状腺肿伴甲亢者。

　　（2）哪些人不能进行手术治疗：①较重或发展较快的浸润性突眼②不能耐受③妊娠早期及晚期④轻症可用药物治疗者

　　（3）并发症：手术并发症：

　　1、手术野出血，多发生在术后24小时内

　　2、甲状腺危象，多发生在术后48小时内

　　3、喉返神经损伤（声音嘶哑），喉上神经损伤（饮水呛咳）

　　5、甲状旁腺功能低下，低钙手足抽搐

　　（4）手术治疗效果：治愈率50-80％ ；甲状腺功能减退发生率8.7% 复发6％(10年)，甲低多在术后1 年，复发多在术后5 年

　　妊娠遭遇甲亢怎么办？

　　妊娠期甲亢该如何应对？

　　根据流行病学调查，我国甲状腺疾病的发病率呈逐年上升趋势，而育龄期妇女又是甲状腺疾病的高发人群。当孕妇遭遇甲状腺疾病（甲亢或甲减），一旦病情控制不好，不但威胁到其自身的健康安全，还会影响到后代的生长发育。那么，妊娠期甲亢患者该如何诊疗及管理呢？

　　妊娠期甲亢以Graves病（即“弥漫性毒性甲状腺肿”）最为常见，它在孕妇中的发病率高达0.1%～1%。甲亢若不控制，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常等等。

　　妊娠期甲亢有何危害？

　　妊娠期甲亢（主要指Graves病）无论对孕妇还是胎儿都有潜在的危害。可引起孕妇流产、先兆子痫、甲状腺危象、心力衰竭、胎盘早剥等；也可引起胎儿宫内窘迫、宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。不仅如此，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。因此，在甲亢没得到良好控制以前，患者暂时不宜怀孕。

　　甲亢病人能否怀孕？

　　但如果患者甲亢控制良好，甲功正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）维持阶段或已经停药，则完全可以怀孕；如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的，在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后，如果病人选择继续妊娠，则首选ATD（孕早期应选用丙硫氧嘧啶）治疗甲亢，或者在妊娠4～6个月期间给予手术治疗。

　　需要强调的是，如果病情不允许（例如维持期时间太短），患者切勿擅自停药，否则怀孕后很容易导致甲亢病情加重。事实上，在小剂量应用ATD的情况下怀孕，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，对母婴双方都很安全。

　　妊娠期甲亢如何治疗？

　　甲亢的治疗方法分三种：即ATD治疗、手术治疗和放射性131I治疗。孕妇甲亢首选ATD治疗, 只有在下述情况下才考虑手术治疗：

　　①ATD治疗效果欠佳；

　　②患者对ATD过敏；

　　③患者不能做到规律服药；

　　④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。

　　由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。孕妇甲亢禁用131I治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减。

　　ATD主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。前者不易通过胎盘，导致胎儿发育畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；后者有一定的致畸性，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选PTU，妊娠中、晚期换用MMI。二者互换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI。起始剂量：PTU 50～100 mg，每日三次（或MMI 10～20 mg，每日一次）。患者症状控制、甲功正常后要及时减量。当患者依靠最小剂量的ATD（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）维持甲功正常数周后，可以停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周后。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。怀孕期间的药物调整非常重要，必须在专科医生指导的指导下进行。

　　需要注意的是，妊娠期间不宜将ATD与左甲状腺素（L-T4）联用，因其会导致ATD的用量增加；2）普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用。

　　妊娠期甲亢的病情监测

　　孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐渐减轻，少数患者（20%左右）甚至可以完全缓解，因此，需要经常监测甲功，根据检查结果及时下调ATD的剂量，甚至停药。一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查一次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查一次。怀孕期间还应定期测定甲状腺受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）的浓度，TRAb可以通过胎盘，如果孕妇TRAb浓度很高，预示患者产后病情容易复发或加重，同时新生儿罹患甲亢的可能性较大（2%～10%），因此，对TRAb阳性产妇，分娩后需要监测母婴双方的甲状腺功能，以便及时采取治疗措施。

　　需要说明的是：由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍可处于抑制状态，因此，不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。

　　使用ATD治疗的甲亢患者，除了监测甲功以外，还要注意经常检查肝功及血常规。

　　妊娠期甲亢的控制目标

　　ATD可以通过胎盘屏障，大剂量ATD可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。因此，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD，力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上1/3的水平。

　　关于妊娠期甲亢的几大关键问题

　　甲亢孕妇在饮食上应注意什么？

　　甲亢孕妇应多摄入高能量、高蛋白、高钙、富含维生素的食物，同时限制碘的摄入，忌食海带、海鱼、海蛰皮、紫菜等高碘食物。在确保母婴营养的同时，防止病情加重。

　　“妊娠期一过性甲状腺毒症”与“Graves病”如何鉴别？

　　“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT）又称 “HCG 相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平升高，过量的HCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），常常伴有妊娠剧吐，随着妊娠时间的延长，体内HCG 水平逐渐回落，甲状腺功能也逐渐恢复正常。

　　需要说明的是，“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，甲亢症状较轻，通常不需要抗甲状腺药物治疗，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别。

　　一般说来，Graves病患者大多都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自行缓解。

　　而“GTT”主要见于孕早期，突出表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。

　　服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？

　　传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的ATD（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳汁中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

　　甲状腺疾病会遗传吗？

　　自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。

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