碘-131治疗甲亢:药物之外的第一选择有哪些？治疗甲亢有妙招有哪些？

　碘-131治疗甲亢：药物之外的第一选择有哪些？

　　从手术治疗到同位素治疗、免疫治疗等，现代医学的发展给疾病治疗带来了极大丰富，不仅仅给医生和患者提供了更多选择，更解决了许许多多仅凭药物无法解决的问题。

　　治疗甲亢，何时轮到131I出手？

　　指南明确指出了使用131I治疗甲亢的适应证：

　　⑴对（抗甲状腺药物）ATD过敏或出现其他不良反应；

　　⑵ATD疗效差或多次复发、存在手术禁忌证或手术风险高；

　　⑶有颈部手术或外照射史；

　　⑷病程较长；

　　⑸老年患者（特别是心血管疾病高危因素者）；

　　⑹合并肝功能损伤；

　　⑺合并白细胞或血小板减少、合并心脏病等。

　　※在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者中，放射性碘摄入（RAIU）增高者可以进行131I治疗。

　　我如何知道这点用量到底行不行？

　　3种方法帮你搞定131I剂量的计算：

　　1、计算剂量法或个体化剂量方案：根据甲状腺质量和RAIU进行计算。通常每克甲状腺组织的剂量范围为2.59～4.44MBq。口服131I活度（MBq）=［计划量（MBq/g）×甲状腺质量（g）］/［最高RAIU或24hRAIU（%）］。这一公式基于有效半衰期为5d设计，如有效半衰期差异较大，应相应调整131I剂量；

　　2、半固定剂量法：在估算甲状腺质量基础上进行计算。较小甲状腺（＜30g）剂量为185MBq，中等大小甲状腺（30～50g）剂量为370MBq，较大甲状腺（＞50g）剂量为555MBq；

　　3、固定剂量法：给予固定的剂量，即131I370～740MBq。此方法简单，一次缓解率高，但甲减发生率也高。

　　无论采用哪种剂量法，都应根据患者的实际情况予以适当调整。

　　一次不行，来两次！

　　131I治疗3~6个月后随访证实未缓解、无效的患者，可建议再次行131I治疗。再次治疗时，对无效或加重以及伴有并发症的患者可适当增加131I剂量。少数甲状腺体积较大、质地较硬的患者需经多次131I治疗后才能达到完全缓解。而对于多次应用131I治疗无效或复发的少数难治性格雷夫斯甲亢患者可建议手术治疗。对于持续性TSH被抑制而TT3及FT4正常的患者，则需要定期监测，以防再度出现临床甲亢或甲减。

　　治完甲亢变甲减，不一定是过度治疗

　　格雷夫斯甲亢的自然转归或治疗转归均可导致甲减的发生，有研究显示，不管131I剂量如何，在治疗后10年有50%以上的患者会出现甲减。

　　因此，治疗后应定期随诊甲状腺激素水平，若出现甲减，可用左甲状腺素钠等甲状腺激素替代治疗，并及时调整用量，使甲状腺激素水平维持正常；在替代治疗期间应坚持定期随访复查。

　　治疗甲亢有妙招有哪些？

　　甲亢，是甲状腺功能亢进症的简称，临床以多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、急躁、易激动等代谢增高、神经兴奋症状群为主要表现。中医虽无甲亢相对应的病名，但因中医称甲状腺肿为瘿病，故常常把本病亦归入中医瘿病的范围。然而，据其临床症状特点来看，似还涉及到中医之心悸、不寐、郁证、汗证、痰证、虚劳等内伤杂病的范围。盖古人有“痰为百病之母”，“痰生百病”，“百病多为痰作祟”之说法，朱丹溪更是强调杂病论治以气血痰郁为纲。

　　根据本病以弥漫性甲状腺肿伴甲亢这一主要病理特征，结合历代医家有关瘿病、痰证的论述，以及程氏消瘰丸的组方用意的启示，参以长期的临床实践，邓氏认为甲亢主要应从痰论治。

　　病因病机

　　本病的病因病机，多为先天禀赋不足，后天失调，或兼情志刺激，内伤饮食，或疾病失治误治，或病后失养，导致人体阴阳气血失和、脏腑功能失调所造成。根据本病的主要临床表现，所涉及的脏腑虽多，但其证候特点仍属实虚错杂、本虚标实。

　　本虚多为阴虚，渐至气阴两虚为主，故见形体消瘦、乏力、多食易饥、畏热多汗、手颤、舌红少苔、脉细数等症；标实则为痰凝气结，郁久化火，而表现精神、神经症状，如精神紧张、惊惕、健忘、失眠、烦躁易怒、多语多动等症，从而形成气阴两虚、痰瘀阻络之虚实错杂、本虚标实之证。

　　辨证论治

　　根据以上的病因病机，对于本病的治疗应以益气养阴、化痰散结为主。故用生脉散合消瘿丸加减化裁。

　　基本方：太子参30克，麦冬10克，五味子6克，山慈菇10克，浙贝10克，玄参15克，生牡蛎30克，白芍15克，甘草5克。

　　方中用生脉散益气养阴以治其本；配合程氏消瘰丸（玄参、浙贝、生牡蛎）以祛痰清热、软坚散结；白芍、甘草滋阴和中；山慈菇功能祛痰散结，为治甲亢必用之药。

　　加减法：肝气郁结者，宜疏肝解郁，合四逆散等；心悸心烦、失眠梦多者，宜养心安神，选加熟枣仁、夜交藤、柏子仁、远志等；烦躁易怒、惊惕健忘者，配合用脏躁方之麦芽、大枣等；汗多者加浮小麦、糯稻根等；手颤者重用白芍、甘草，或配合养血息风，用鸡血藤、钩藤、首乌等；突眼者加白蒺藜、菊花、杞子等；胃阴虚者加石斛、淮山药等；气虚较甚者加黄芪、白术、云苓、五爪龙等；肾虚者合用二至丸或加菟丝子、楮实子、山萸肉、补骨脂等。

　　合并症的处理：甲亢合并肝炎者合用四君子汤加珍珠草、黄皮树叶等；甲亢伴贫血者在原方基础上酌加养血之品，如首乌、黄精、熟地、阿胶等；合并重症肌无力者则在重用补中益气汤的基础上配伍玄参、浙贝、牡蛎、山慈菇等祛痰散结之品；合并糖尿病者宜在原方基础上合用六味地黄丸并重用淮山药、仙鹤草、玉米须等；合并闭经者在原方基础上选加王不留行、晚蚕砂、牛膝、益母草等通经药。慢性甲亢性肌病见肌肉萎缩者重用黄芪、党参、白术、五爪龙、鸡血藤、千斤拔等；甲亢性肢体麻痹者合用黄芪桂枝五物汤，或加威灵仙、豨莶草、木瓜、老桑枝、桑寄生等。

　　由于甲亢属内分泌系统方面疾病，病情顽固，容易复发，因此，治疗必须持之以恒，临床治愈后仍需坚持服药半年，以防复发。对于已经服用抗甲状腺药物的患者，应在中药显效以后才开始逐渐减量，切勿骤然停药。对于出现甲亢危象的患者则应及时采取抢救措施，综合处理。

　　避免诱发因素：甲亢的发病虽然与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素有关，如感染、精神刺激、外伤、过度疲劳等。因此，应帮助病人注意保持精神愉快，以防情志所伤，说服家人对患者予以理解和谦让，避免病人情绪波动。慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。饮食上宜多吃高营养食物和蔬菜、水果，少吃辛辣食物和含碘多的食品如海带、海虾、海鱼等，少喝浓茶、咖啡，不吸烟，不饮酒。

　　二、甲亢治验

　　1甲亢并周期性麻痹

　　梁某，男，28岁。2000年9月2日初诊。

　　主诉：心慌，气促，多汗，双下肢无力1月。

　　病史：缘患者近2年来时有咽喉部肿胀感，心慌，失眠，气促，怕热，多汗，口渴，疲倦，头晕，体重下降，伴肌肉酸痛，双下肢无力，活动后诸症加重，休息后减轻，并呈周期性发作，因工作繁忙，未予重视。至今年8月份，因情绪紧张病情突然加重，先后到广州两家医院诊治，24日不能行走被收入某医科大学附属医院，诊断为“甲亢并周期性麻痹”。当时检查记录：

　　神清，颅神经（-），痛觉对称，双上肢肌力Ⅴ级，双下肌力Ⅰ级，双巴氏征（-），腱反射减低，甲状腺肿大Ⅱ度，心率124次／分，手颤（＋），血生化：钾2.2mmol／L（参考值3.5～5.5mmol/L），Ｔ38.5nmol／L（参考值1.2～3.4nmol／L），Ｔ4309nmol／L（参考值54～147nmol／L）。急收入内分泌科。住院1周，进行多种仪器检查，每天静脉滴注以及口服大量西药（药物不详），前后花费近万元，症状未见好转且副作用大，恶心呕吐，头晕耳鸣，病人难以接受，经朋友介绍来我院求治中医。

　　诊见：形体消瘦，神疲气短，四肢无力，肌肉酸痛，颈部粗胀，肢体震颤，心慌心跳，潮热汗多，消食善肌。舌淡红，边有齿印，舌苔厚腻，黄白相兼，脉弦细数。

　　中医诊断属“瘿病、痿证”范围，辨证气虚痰浊，肝郁，脾肾不足。用温胆汤合强肌健力饮治疗。并嘱暂时停服西药。

　　处方：竹茹10克，枳壳6克，橘红6克，胆星10克，云苓15克，北芪30克，五爪龙30克，太子参30克，五味子10克，麦冬10克，山慈菇10克，甘草5克，生牡蛎30克。3剂。

　　加服“甲亢灵”。日常饮食嘱咐少食寒凉，多吃豆类（绿豆除外）。

　　二诊（9月6日）：服用中药后症状大减，心慌气短，失眠多汗消失，全身情况改善，肢体震颤减轻。检查双下肢肌力Ⅳ级，腱反射仍低下，舌淡红，苔白厚，脉细数。效不改方，山慈菇量加大至15克。7剂。

　　三诊（9月13日）：偶有心慌心跳，口干，但睡眠转佳，肌肉酸痛消失，颈部发胀感减轻，体力增加，面有光泽，双上肢、下肢肌力均Ⅴ级，腱反射稍低下，舌淡红，苔薄黄，脉细数。考虑甲亢病人容易出现内热，且四肢肌力已经恢复，去北芪、五爪龙，加淮山药20克，石斛15克，薏米20克，并申请甲状腺功能五项复查。

　　四诊（9月20日）：患者临床症状基本消失，已经能够上班工作。继续守上方，加山萸肉15克。

　　五诊（9月27日）：甲状腺功能五项数值，均在正常范围。患者精神佳，体重增加，肢体无震颤，颈部甲状腺基本回复正常。为巩固疗效，仍以温胆汤加减治疗。现仍中医中药治疗，甲亢无复发。

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