甲减甲亢治疗必须掌握这些基本知识有哪些？如何估算你的甲状腺需要“吃”多少碘131？

　　甲减甲亢治疗必须掌握这些基本知识有哪些？

　　1.甲状腺常见实验室指标有哪些？

　　1)相关激素：总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)、促甲状腺激素(TSH)；

　　2)相关抗体：

　　甲状腺球蛋白抗体

　　（TgAb）

　　可造成甲状腺细胞破坏；

　　主要是诊断桥本甲状腺炎的指标

　　甲状腺过氧化物酶抗体

　　（TPOAb）

　　可造成甲状腺滤泡破坏；

　　主要是诊断桥本甲状腺炎、Graves病的指标

　　促甲状腺激素受体抗体

　　（TRAb）

　　作用于TSH受体，通过cAMP的介导，使T3、T4合成释放增加；

　　主要是Graves病诊断的重要标志物

　　2.甲亢

　　主要包括Grave、桥本等类型，主要临床表现为高代谢状态、如烦躁、失眠、乏力、多汗等，严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。也存在少数老年患者表现为淡漠型甲亢。目前甲亢患者应保证适当休息、补充营养热量等，并进行相应的治疗。

　　3.甲亢的治疗

　　1)ATD：主要机制为抑制甲状腺激素的合成，适用于病情较轻，甲状腺肿大不严重者、儿童或老年人、孕妇、手术后复发且不宜行碘131治疗者、放射性碘131治疗后辅助治疗等。优势在方便、经济、安全，疗效肯定，一般不导致永久性甲减；缺点是存在疗程长、停药后复发率高等。

　　2)碘131：主要机制高度摄碘和浓缩碘，β射线破坏甲状腺组织。适用于中度甲亢，ATD过敏或治疗后复发，不宜手术或术后复发或不愿手术者等。优势在于迅速、简单、安全、疗效明显、治愈率高；但存在辐射、永久性甲减不良后果，妊娠、哺乳期妇女不宜进行。

　　3)手术治疗：主要机制切除大部分甲状腺组织，甲状腺激素分泌减少。适用于中、重度甲亢；甲状腺明显肿大；结节性甲状腺肿等。优势在于起效快、治愈率；但存在喉返神经损伤、甲减等不良后果。

　　4.甲亢合并妊娠、哺乳的治疗

　　考虑到抗甲状腺药物的不良反应和对妊娠妇女的影响，在怀孕早期选择丙硫氧嘧啶治疗，妊娠中后期使用甲巯咪唑治疗（FDA分级均为D级），用药期间密切监测甲功，保持血清FT4浓度在正常参考范围内或适度高于正常参考范围。同时使用最小有效剂量，避免治疗过度导致母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿。

　　甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可少量随乳汁排泄，但哺乳期妇女可以使用，用药后间隔3~4小时再哺乳。

　　5.甲减

　　甲状腺激素合成、分泌缺少或组织利用减弱，所致的全身代谢减低综合征。主要表现为易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、情绪低落、便秘、月经不调、肌肉痉挛等。分为临床甲减和亚临床甲减。

　　6.甲减的药物治疗

　　1)左甲状腺素钠：为人工合成的四碘甲状腺原氨酸，活性相当于生理甲状腺素。孕妇、哺乳期妇女可安全使用。对于甲状腺功能正常的患者，常用剂量并不能有效减轻体重，不能用于治疗肥胖或用于减轻体重。

　　2)甲状腺片：为动物组织提取，有效成分为T3、T4；疗效、血药浓度较左甲状腺素钠相比不平稳，安全性相对较低，现临床应用少。

　　7.妊娠亚临床甲减如何治疗

　　（1）不推荐使用L-T4：TPOAb阴性，TSH正常（TSH在特异参考范围内，或无参考范围<4.0mU/L；

　　（2）推荐使用L-T4：TPOAb阳性，TSH大于特异参考范围上限；TPOAb阴性，TSH>10.0mU/L。

　　成人甲减最新诊治方案

　　1.定义

　　甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，分为临床甲减和亚临床甲减。

　　通常以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L作为诊断切点。亚临床甲减分为轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）和重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）。

　　2.病因

　　甲减病因复杂，以原发性甲减为主，约占全部甲减的99%。

　　表1甲减常见病因

　　注：红色部分共同占全部甲减病因的90%以上。

　　3.临床症状及体征

　　表2甲减的典型临床症状及体征

　　血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的一线指标。

　　4.诊断方法

　　正常成人血清TT4为64～154nmol/L(5～12ug/dL)，FT4为9～25pmol/L(0.7～1.9ng/dL)，TSH正常范围为0.3～4.5mIU/L。

　　亚临床甲减诊断主要依赖实验室检查，需2～3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，发现TSH升高且FT4、TT4正常方可诊断。

　　注：TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb：甲状腺球蛋白抗体；TRH：促甲状腺激素释放激素。

　　5.治疗方案

　　治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH、TT4和FT4维持在正常范围。

　　妊娠期甲减目标：早期TSH0.1～2.5mIU/L，中期TSH0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L及血清FT4、TT4处于妊娠特异正常范围。

　　表3甲减和亚临床甲减的治疗方案

　　注：红色为甲减、亚临床甲减、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减首选替代药物。

　　L-T4治疗时每4～6周测定TSH和FT4，根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，待达标后每6～12个月复查一次上述指标。临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。

　　6.黏液性水肿昏迷临床特点和方案

　　表4黏液性水肿昏迷临床特点和治疗方案

　　7.甲状腺激素抵抗综合征（RTH）

　　无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗，伴有甲减症状的RTH者可选择甲状腺激素替代治疗，对伴有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗。

　　8.甲状腺功能正常病态综合征

　　如何估算你的甲状腺需要“吃”多少碘131？

　　碘-131剂量主要根据甲状腺重量，24小时放射性碘摄取率估算给予的碘131剂量，以期望每克甲状腺摄取到足够的放射性辐射剂量。甲状腺获得的累积辐射剂量主要取决放射性摄取率和甲状腺组织的生物半衰期。然而甲状腺组织的生物半衰期个体差异很大，与甲状腺的功能状态和结构有关，很难估测。一般采用甲状腺计划量（Bq或μCi/g甲状腺）？甲状腺重量(g)，再除以甲状腺24H摄碘率％？100，估算甲亢治疗的碘131剂量(Bq或μCi)。

　　但是，每克甲状腺的计划量范围也很大，国内核医学技术规范建议范围为2.6～4.4MBq(70～120μCi)，EANM甲状腺疾病碘131治疗指南推荐范围为2.2～7.0MBq(60～180μCi)，SNM甲状腺疾病碘131治疗指南推荐范围为3.0～7.4MBq(80～200μCi)。

　　以上计划量的选择，需要结合各种影响甲状腺碘摄取及辐射敏感的因素，根据具体情况和经验调节。常见影响因素主要有：年龄，病史长短，临床症状轻重，内科治疗病史，甲状腺质地，甲状腺结节以及甲状腺厚度等因素。

　　但是对于初学者和经验不足核医学科医师，进行这么大范围的每克计划量的选择，有时显得一头雾水，很难决策。

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　　1、每克甲状腺组织的碘131计划量选择

　　我的经验是，病情轻者和年轻（20岁以下）选择60-80μCi，病情重者选择120μCi，具有明显结节者选择200μCi，对甲亢药物过敏者或甲亢引起肝损害者（肝功能基本恢复）选择120μCi，其他一般情况选择每克甲状腺计划量为100μCi估算，然后根据病史长短、甲状腺质地、厚度、服用抗甲亢药物等情况增减。若是用ECT甲状腺显像估算甲状腺重量（简称ECT法）时，尤其需要注意甲状腺厚度和硬度调节计算剂量，因为甲状腺显像估算的甲状腺重量是根据甲状腺面积和高度估算，没有考虑甲状腺厚度，存在一定误差，对于较厚的甲状腺，ECT法估算甲状腺重量往往比实际重量偏差较大，对于较厚的甲状腺需要增加20%左右碘131剂量。

　　2、注意影响甲状腺摄碘率的因素

　　此外，在碘131剂量估算时需要注意影响甲状腺摄碘率的因素，常见因素有：各种含碘食物或药物，以及抗甲亢药物，所以，进行甲状腺摄碘率测量时，要求1）停赛治或他巴唑3天以上，丙基硫氧嘧啶7天以上。2）停含碘食物或含碘的多种维生素摄入1-2周，3）停用水溶性含碘造影剂3-4周，停用脂溶性含碘造影剂1月以上，4）停乙胺碘呋酮等药物3-6个月，5）停用复方碘溶液2-3周后，外科手术皮肤碘苷消毒1-2周后。

　　3、临床症状程度轻重判断

　　临床症状的严重程度：一般可分成下述三类

　　（1）轻度：临床症状表现轻微，脉搏每分钟少于100次，基础代谢率低于+30％以下，甲状腺摄碘率高于正常，TT3、FT3水平增高。

　　（2）中度：临床表现均较显著，脉傅每分钟100～120次左右，基础代谢率在＋30％～60％之间，甲状腺摄率、T3、T4水平均增高。

　　（3）重度：临床症状表现均较显著，且呈进行性发展，脉博每分钟120次以上，基础代谢率大于+60％，甲状腺摄碘率、TT3、TT4、FT3、FT水平均显著增高。

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