妊娠期甲亢治疗的 6 个注意事项有哪些？甲亢治疗：碘 131 啥时候用？

　　妊娠期甲亢治疗的6个注意事项有哪些？

　　临床工作中，经常遇到有生育要求的女性甲亢患者，对于这样的患者，最佳的治疗方案是根治甲亢后再怀孕。但是有一部分患者执意拒绝手术，拒绝放射性碘治疗，只能用口服抗甲状腺药物控制甲亢，对于这样的患者治疗起来比较麻烦，且风险很高，工作中积累一些心得体会，与各位同道分享。

　　孕前风险告知

　　首先向患者及家属充分告知口服抗甲状腺药物时怀孕，给孕妇及胎儿带来的不良影响及风险。

　　母亲的并发症包括：流产、早产、贫血、妊高症、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间接感染、Ⅰ型糖尿病等。

　　胎儿及新生儿的并发症包括：早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和/或新生儿甲减、胎儿和/或新生儿甲亢等。

　　孕前控制甲亢及孕期监测

　　在怀孕前控制甲亢，所用药物剂量调整至最小。怀孕早期，口服丙基硫氧嘧啶（PTU），如果患者无明显肝功能受损及白细胞下降，也可以整个孕期都服用该药，或者在孕中期换用甲巰咪唑（MMI），以减少对肝脏的损伤。整个孕期，避免抗甲状腺药物（ATD）过度治疗，以免导致胎儿甲状腺肿及甲减。甲亢控制目标是孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限，每2-6周监测1次。

　　同时监测TRAb，判断孕妇及胎儿的预后。妊娠24-28周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿进行密切随访。

　　产后监测及治疗方案调整

　　对于产后的患者应该在2周左右复查甲功及TRAb、TPOAb、TGAb。因为Graves‘病（GD）在妊娠早期可能加重，妊娠中、晚期可逐渐缓解，妊娠晚期有20-30%的患者可以停用ATD，而分娩后，GD症状常会加重。所以应该及时检查甲功，及时调整药物剂量。如果服药1.5-2年，复查甲功正常，TRAb阴性，可考虑停药，以减少哺乳期药物对新生儿的影响。停药后继续严密观察产妇甲功及抗体变化。

　　哺乳期用药

　　哺乳期抗甲状腺药物首选PTU，因为该药物的乳汁排泌量远远低于MMI，但是该药的肝脏毒性较大，所以也可以选择MMI，哺乳期口服这两种药物的安全剂量分别是：PTU＜150mg/d，MMI＜15mg/d。建议先哺乳，然后服药，4小时后挤掉乳汁，弃去不用，再次哺乳。

　　新生儿甲功及甲状腺相关抗体监测

　　新生儿出生后3天，必须采集足跟血检测促甲状腺素（TSH），如果TSH有问题，应该进一步采集静脉血检测TT4、TSH、TPOAb以及TRAb。TPOAb高于正常提示甲减的可能性大，TRAb升高提示甲亢的风险较高。

　　新生儿甲减诊断标准：

　　新生儿1-4周：TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L。有条件的医院，也可根据当地实验室新生儿甲功的正常值范围判断新生儿的甲功有无异常。如果母亲孕期口服抗甲状腺药物，新生儿发生甲减的可能性较大，而甲减对新生儿大脑及骨骼发育的影响是很大的，所以该病的治疗原则是早期诊断，足量治疗。

　　应在产后4-6周之内启动甲状腺激素治疗。选择左甲状腺素（L-T4）进行治疗。L-T4起始剂量10-15μg/kg/d。治疗目标是使血清TT4水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上1/3范围，血清TSH值一般不作为治疗目标值。因为增高的TSH要持续很长时间（下丘脑-垂体-甲状腺轴的调整需要时间）。

　　一过性新生儿甲减的治疗一般要维持2-3年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。

　　新生儿甲亢的治疗

　　新生儿甲亢分为暂时型和持续型两种。前者较常见，多由于母亲妊娠期患有GD，母体内的TRAb，主要是甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。新生儿体内的甲状腺刺激抗体平均持续1个月，可以延长至产后4个月，随着甲状腺刺激抗体消失，甲亢多于1-3月内缓解，不需要治疗。持续型甲亢较少见，系TSHR突变所致，需要应用抗甲状腺药物进行治疗。

　　甲亢治疗：碘131啥时候用？

　　随着人们生活方式及环境的改变，甲状腺疾病患病率越来越高。碘与甲状腺的特殊关系决定了131I在甲状腺疾病治疗中的重要作用。

　　甲状腺具有浓聚碘的功能，131I进入人体后可被甲状腺摄取，由于131I能发射β射线，使得甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，如同给甲状腺组织做了一次「不流血的手术」。正是由于131I的这种体内照射作用，可以让90%左右的甲亢在3～6个月内得到治愈。

　　131I治疗甲亢的适应证

　　目前我国对131I治疗甲亢已经放宽了适用范围：

　　1.对于年龄大于5岁的儿童及青少年格雷夫斯甲亢经ATD或手术治疗无效或复发者，可选择131I治疗。

　　2.如果就诊时甲状腺肿大明显，TRAB明显增高，即提示缓解概率较小，ATD、手术或131I治疗都可被考虑作为初次治疗方案。

　　3.对于口服抗甲状腺药物出现严重不良反应者，如肝功能损害、粒细胞缺乏，采用131I治疗是安全、简单、方便、有效的选择，甚至可以成为最后一根救命稻草。

　　4.对于甲亢伴巨大甲状腺肿，初次治疗就可以选择131I治疗，可以一次性治愈甲亢，缩短疗程，节约医疗费用，减少复发。

　　5.对于甲亢伴房颤、甲亢性心脏病者，131I治疗能彻底根治甲亢，随着甲亢的根治，房颤及甲亢性心脏病也可治愈。

　　6.结节性甲状腺肿伴甲亢及毒性自主功能性甲状腺结节者，口服抗甲状腺药物，不能使本病得到彻底缓解，肿大的甲状腺难以缩小。

　　7.对于口服抗甲状腺药物疗效差，多次复发者，宜选择131I治疗，以彻底根治甲亢。

　　8.对于有生育要求的育龄期妇女，可以考虑先进行131I治疗，彻底根治甲亢后再妊娠，即使发生甲减，相比于妊娠期治疗甲亢，风险要小得多，而且治疗简单，疗效肯定。

　　131I治疗甲亢的禁忌证

　　131I治疗甲亢的禁忌证包括：妊娠、哺乳；确诊或怀疑甲状腺癌（此时应首选手术治疗）；不能遵循放射性治疗安全指导者；未来6月内计划妊娠的女性，育龄期女性131I治疗前应注意排除妊娠。

　　131I治疗甲亢的安全考虑

　　几十年循证医学并未发现131I治疗使甲状腺癌、白血病及其他恶性肿瘤的发病率升高；131I治疗后诱发甲亢危象的发生也很少；131I治疗甲亢没有影响生育能力，没有增加遗传损害。

　　关于131I治疗甲亢出现甲减的问题，是大家很关心的一个问题。2010年以及2013年131I治疗格雷夫斯甲亢指南中，明确规定甲减是131I治疗有效的指标。目前的技术水平还不能达到彻底根治甲亢，又避免甲减，一味追求降低甲减发生率，也容易造成延误甲减缓解，增高甲亢的复发率等问题。

　　131I治疗甲亢的其他注意事项

　　131I治疗甲亢后需要对患者进行辐射安全注意事项告知。

　　离院返回居住地时，尽量避免公共交通，避免接触孕妇或新生儿，远离配有高敏感射线监测的场所；

　　治疗2天内多饮水、多排尿，以减少对其他器官的辐射损伤；

　　治疗后1周内，在固定居所内宜与他人保持1.8米以上的距离，独立使用餐具；固定居所内宜配备单独使用的卫生间，排便时应避免尿液和粪便污染卫生间，排便后宜增加冲水次数；

　　治疗后1周至1月间，宜减少与家人的密切接触。特别需注意避免与儿童和孕妇的近距离接触；

　　治疗后6月内，育龄期患者应采取避孕措施，半年后女性患者需待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠等。

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