甲亢危象中医诊疗技术有哪些？内源性亚临床甲亢的诊断和治疗有哪些？

　　甲亢危象中医诊疗技术有哪些？

　　甲状腺功能亢进危象是指甲亢表现有急剧的致命性加重。这是甲亢少见的并发症，病情危重，病死率很高。甲亢危象常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生，女性多见，各年龄均可发病，儿童少见。特征为发热，与体温不成比例的心动过速，以及循环系统、中枢神经系统或胃肠系统的功能障碍。一般在严重甲亢未接受治疗或治疗不完全，在某种应激状态时发生。本病属中医“脱证”、“眩晕”等范畴。

　　辨证分型

　　阳气暴脱证：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升。舌淡，脉微细欲绝。

　　[治法方药]回阳救逆。参附汤或四逆汤加减。

　　真阴衰竭证：神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖，舌光剥无苔，脉虚数。

　　[治法方药]育阴潜阳。三甲复脉汤加减。

　　阳竭阳脱证：神志恍惚，大汗肢冷，面色苍白，唇甲青紫，呼吸微弱，舌红少津，脉细数无力或脉微欲绝。

　　[治法方药]回阳救逆，敛阴固脱。参附子汤合参脉散加减。

　　适宜技术

　　1．针刺疗法

　　(1)取毫针刺激人体的一定穴位，调整机体的阴阳、气血、脏腑功能，中度刺激。取穴及配穴：①臑会、气舍、间使、太冲、太溪，可滋阴降火，平肝潜阳，适用于阳亢火旺者。若突眼者，可加取天柱、风池；失眠者、加胆俞、心俞；潮热者，加大椎、劳宫；盗汗者，加阴郄、后溪；易饥、消瘦者，加三阴交、足三里。每次留针20分钟。②合谷、天鼎、水突、关元、照海、有益气养阴的作用，适用于气阴两虚者，若心悸怔忡者，加取内关、神门；便溏、呕吐者，加取内关、公孙、脾俞、天枢。每次留针15分钟。

　　(2)处方：肝俞、气瘿、合谷、内关、足三里。瘿肿较大者加刺肿块局部；烦躁失眠者加神门。操作：以上诸穴均用泻法，强刺激留针30分钟。针气瘿穴(相当水突穴，视甲状腺肿大程度，而定位稍有出入)时，针体呈45°角自腺体边缘刺进肿块中心，作小幅度的捻转、提插，轻刺激，留针30分钟。烦躁失眠加泻神门，中等刺激留针30分钟。隔日一次，7次为一疗程。

　　(3)处方：风池、睛明、攒竹、鱼腰、太冲、瞳子髎、三阴交。便秘者加支沟；心悸者加内关。操作：刺睛明时用32～34号细针，用左手食指把眼球向外轻轻压开，注意进针时避开浅表血管，进针一寸左右后作小幅度的捻转，出针后用干棉签压迫局部1～2分钟。攒竹透鱼腰，鱼腰透丝竹空，瞳子髎透太阳，均用平补平泻法，太冲、风池用泻法进行强刺激，三阴交用补法，中度刺激。便秘、心悸分别加泻支沟、内关。每日一次，7次为一疗程。

　　(4)处方：心俞、肝俞、肾俞、太冲、太溪、三阴交、内关。多汗配阴郄；心悸配神门；眼突明显加刺目眶周围腧穴。操作：肾俞、太溪、三阴交用补法，中等刺激；心俞、肝俞、太冲、内关用泻法，强刺激；多汗阴郄用平补平泻法；心悸加泻神门；眼突明显加攒竹透鱼腰，鱼腰透丝竹空，四白穴针尖略向上斜，均用平补平泻。得气后可留针30分钟，每日一次，7次为一疗程。

　　2．耳针疗法

　　神门、脑、屏间、心、脾、肝、缘中，每次取2～3穴，每日一次，留针20分钟，或埋压王不留行籽，每两日一次。

　　3．梅花针疗法

　　配方：脊柱两侧、颈前区、颈侧区、眼区、腕关节区、手掌区及各种不同症状的局部，重点刺激颈椎4～7及其两侧。治法：采用正刺法。先叩刺脊柱两侧3行两遍，再重点刺激颈椎4～7及其两侧5行各5遍，然后对颈前区、颈侧区、眼区、腕关节区、手掌区及各种不同症状的某些部位作局部刺激。每日叩打一次，10次为一疗程。

　　4．电针法

　　处方：肿大甲状腺外侧、内关、太阳、神门。操作：以电脉理疗仪(输出25V)的电极板代替针刺，把高频的两端置于肿大的甲状腺之外侧，强刺激；两组低频输出线，一组置于头部两侧太阳穴，弱刺激，另一组置于内关、神门穴，中等刺激。每次30分钟，每日一次，18次为一疗程。

　　5．灸法

　　(1)足三里、关元、气海，用艾条灸20分钟，有回阳救逆的作用。适用于阳气暴脱的危象。

　　(2)处方：风池、大椎，风府、肺俞、膻中、身柱。操作：每穴灸10～20分钟，以皮肤潮红为度，每日一次，连灸6次，以后隔日一次，两周为一疗程。

　　6．芒针法

　　处方：中脘、章门、天窗、人迎、风池、内关、神门。甲状腺肿大明显者可局部围刺；眼球突出者可加攒竹。操作：以上诸穴均用中等刺激，天窗透人迎。进针得气后可留针20～30分钟，每日一次，7次为一疗程。

　　7．穴位注射法

　　处方：天柱。操作：进针后向前方深入1～1．5寸，待针感向同侧眼部或头部放散时，缓慢推人透明质酸酶1500U及醋酸氢化可的松25毫克的混合药液，隔日一次，10次为一疗程。

　　8．推拿疗法

　　(1)处方：肝俞、心俞、内关、合谷、糯会、天突、天鼎、天容。操作：点按肝俞、心俞；揉拿手三阳经，点按内关、合谷、腮会；分推胸胁，点按天突、天鼎、天容。适用于气郁痰结型。

　　(2)处方：涌泉、大椎至气海俞沿线。操作：用掖法推拿患者背部大椎至气海俞沿线，反复4～5次，并重按胆俞、肝俞、膈俞各一分钟。最后揉压足底涌泉穴，以透热为度。

　　9．敷贴法

　　处方：五倍子适量。操作：将一定量的五倍子在砂锅内炒黄，待冷却后研成末，晚上睡觉时用米醋调成膏状敷于颈前肿大处，晨起除去，7次为一疗程。适用于气郁痰结型。

　　10．穴位埋线疗法

　　主治：理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火。取手足少阴经、少阳经穴。方穴①：间使、内关、神门、三阴交、太溪、照海。方穴②：水突、颈4～5夹脊。适用于甲状腺肿大。方穴③：上天柱(天柱穴上5分)风池。适用于突眼症。方穴④：喉结与天突穴连线的1／3处旁开0．1寸。操作方法：一般选用穿刺针埋线法埋植羊肠线，每月埋治一次，5次为一疗程。

　　11．中成药

　　(1)安宫牛黄丸：每次一丸，口服或鼻饲。

　　(2)牛黄清热散：主要成分为牛黄、黄连、栀子等，功能：清热凉血，醒神开窍。每次1～3g，口服或鼻饲。

　　12．中药针剂

　　(1)大黄注射液：100毫升，加人生理盐水500～1000毫升，静脉滴注。

　　(2)醒脑静注射液：主要成分为牛黄等，功能：清热除烦，醒脑开窍。40毫升，加入5％葡萄糖盐水500毫升，静脉滴注。

　　(3)清开灵注射液：20～40毫升，加入500毫升液体中，静脉点滴。

　　(4)生脉注射液：功能生津复脉止汗。8～10毫升，加入增液盐水200毫升，静脉滴注。

　　内源性亚临床甲亢的诊断和治疗有哪些？

　　亚临床甲亢（SHyper）是指无明显临床症状、需通过实验室检查结果诊断，以血清促甲状腺激素（TSH）水平低于正常范围，而游离甲状腺激素（FT4）、三碘甲状腺氨酸（TT3）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平正常为特征的甲状腺疾病。

　　内源性SHyper多由Graves病（GD）、甲状腺毒性腺瘤（TA）以及毒性多结节甲状腺肿（MNG）引发。在碘充足地区，GD是年轻SHyper患者（＜65岁）的最常见病因。而TA和毒性MNG则更多见于碘缺乏地区和老年患者。

　　受不同诊断标准、人群年龄和性别分布、TSH检测方法、碘摄入等因素影响，内源性SHyper的报道患病率差异很大，从0.6%到16%不等。有调查显示，碘摄入缺乏地区更易发生SHyper，>70岁人群的患病率高达15%。

　　TSH抑制原因也可能为医源性（外源性），系由于甲状腺激素补充过量所致。本指南内容聚焦于内源性SHyper。

　　未经治疗的2级SHyper存在众多风险（例如进展为显性甲亢、总死亡率和冠心病死亡率升高、房颤事件、髋关节骨折和非脊柱骨折），因此，推荐对年龄＞65岁的2级SHyper患者给予治疗。（强烈推荐/中级证据）

　　无论有无症状，对年龄＞65岁的1级SHyper患者进行治疗时，应注意避免房颤风险（一般建议/低级证据）。鉴于心血管事件的潜在恶化风险，建议对于年龄＞65岁的1级SHyper患者，尤其是合并心脏病、糖尿病、肾功能衰竭、既往中风史或短暂性缺血发作、左心房增大、中风风险增加、心衰、冠心病、瓣膜性心脏病、冠状或外周动脉疾病时，应给予治疗（一般建议/低级证据）。

　　对于年龄＜65岁的2级SHyper患者，如果疾病持续并伴／或不伴甲状腺激素过多症状，特别是能够持续检测到TSH受体自身抗体和／或甲状腺摄取率增加，建议给予治疗（一般建议/低级证据）。SHyper经治疗后，能够改善患者生活质量，减轻疾病进展风险。有症状的患者可应用选择性β阻滞剂，和／或针对甲状腺功能异常的治疗（一般建议/低级证据）。β阻滞剂药物剂量可根据心率进行调节（一般建议/中级证据）。

　　推荐对2级SHyper合并心血管风险因素或合并症患者给予治疗。（强烈推荐/低级证据）

　　对于TSH偏低的年轻无症状SHyper患者，不建议给予治疗（无相关证据；一般建议/低级证据）。这些患者进展为显性甲亢的风险较低，并存在自行缓解可能，不良健康转归证据薄弱，可对这些患者保持监测而无需治疗。

　　对于1级SHyper患者，需行相关检查以确定甲状腺超声无异常、甲状腺放射性核素检查正常、心电图心率正常、骨密度正常、无心血管或骨骼疾病风险。（强烈推荐/低级证据）

　　对于未处理的SHyper患者，若TSH水平持续低于正常范围，推荐每6-12个月或在临床表现改变时，复查血清TSH、游离T4、TT3或游离T3。（强烈推荐/低级证据）

　　对于GD合并2级SHyper的年轻患者，以及年龄＞65岁的GD合并1级SHyper患者，推荐首选ATDs治疗（强烈推荐/低级证据）。如果ATDs不耐受、或疾病复发以及合并心脏病患者，推荐RAI（强烈推荐/低级证据）。

　　对于年龄＞65岁的GD合并2级SHyper患者，若存在心脏病，建议采用ATDs或RAI疗法，以避免心脏不良事件高危风险。（强烈推荐/低级证据）

　　由MNG或TA引发、年龄＞65岁的1级或2级SHyper患者，由于可能存在持续性SHyper，推荐首选RAI或手术治疗。过量碘摄入可能会使2级SHyper患者进展为显性甲亢（强烈推荐/中级证据）。如果患者不能接受RAI治疗，可终身应用低剂量ATDs（一般建议/低级证据）。

　　对于存在巨大甲状腺肿、合并压迫症状，伴甲旁亢或疑似甲状腺恶性肿瘤的SHyper患者，推荐手术治疗（强烈推荐/高级证据）。对于RAI治疗无效的2级SHyper患者，推荐甲状腺全切术（强烈推荐/中级证据）。

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