甲亢手术的麻醉，需要注意啥 甲亢患者怀孕与生育的八项注意

　　甲亢手术的麻醉，需要注意啥

　　甲亢手术在普通外科已是一个经典的标准手术，同时也是一个高风险的手术，对于我们麻醉医生来说，要警惕甲状腺危象的发生，术前准备十分重要！

　　甲状腺功能亢进症又称Graves病或毒性弥漫性甲状腺肿。是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大。治疗初期，予以适当休息和各种支持疗法，补充足够热卡和营养物质如糖、蛋白质和各种维生素等，以纠正本病引起的消耗。

　　控制甲亢症群的基本方法

　　①抗甲状腺药物；

　　②放射性同位素碘；

　　③手术。而甲状腺大部分切除对于中度以上的甲亢是目前最常用的而有效的疗法。

　　对于这类患者的甲状腺手术，术中可能会出现甲状腺危象如高代谢状态、高热、高血压、心动过速、昏迷甚至死亡。作为麻醉医生，你准备好了吗？

　　麻醉处理原则之术前准备

　　对于甲亢患者充分的术前准备尤为重要，目的是有效的预防术中及术后发生甲状腺危象。

　　①使用甲硫咪唑（MMI），尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗；在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。

　　②使用糖皮质激素，用于术前快速准备，有研究对病人术前应用地塞米松加入葡萄糖溶液中静脉滴注，能较快地控制甲亢症状，降低基础代谢率（BMR）以达到手术要求。

　　麻醉处理原则之麻前用药

　　①口服苯二氮卓类药物。

　　②不宜使用抗胆碱药物如阿托品，易影响心率及热调节系统。

　　麻醉处理原则之麻醉方式选择

　　气管内插管全麻是目前最常用的方法，和颈丛神经阻滞相比，既可以很好的控制气道、维持血流动力学平稳，还可以避免病人精神过度紧张对手术不利。

　　①麻醉诱导：

　　咪唑安定、异丙酚具有良好的镇静作用，诱导迅速、平稳，适合甲亢病人的麻醉诱导。肌松剂应选用心血管作用较小的药物，如琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴胺。氯胺酮和潘库溴胺可明显增加病人心率，不宜使用。芬太尼镇痛效果好，可有效的抑制插管引起的心血管反应。

　　②麻醉维持：

　　术中泵入丙泊酚，瑞芬太尼复合吸入七氟醚，根据需要给予肌松剂。

　　③术中出现甲状腺危象及处理：

　　当出现心率加快，血压升高并难以控制及体温升高时，考虑为甲状腺危象。主要原因为术前准备不充分。

　　处理：一旦发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，静脉给予艾司洛尔、糖皮质激素、物理性降温，必要时采用冬眠疗法，充分补充液体，恢复电解质平衡。结合病人个体实际情况，补充葡萄糖及维生素，控制甲状腺危象的发生。

　　总之甲亢手术在普通外科已是一个经典的标准手术，同时也是一个高风险的手术。对于我们麻醉医生来说，要警惕甲状腺危象的发生，术前准备十分重要，重视甲亢围手术期的处理尤其是甲状腺危象的处理将使病人更大获益。

　　甲亢患者怀孕与生育的八项注意

　　1注意甲亢与女性不孕有关

　　轻、中、重度甲亢均会影响女性的生育功能，不孕率分别为6.3%、23%、88.8%。此外，甲亢女性还容易发生流产、早产和胎儿生长受限。

　　2注意怀孕时机的选择

　　甲亢未治愈前，通常不宜怀孕，未控制的甲亢会增加妊娠妇女发生流产、早产、死胎、胎盘早剥的风险，还可能在分娩时出现甲亢危象，严重时可危及生命。同时，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢。甲亢治愈后，可考虑怀孕。一般地说，药物治疗者需要2年左右方可治愈，停药后观察半年，若无复发，可考虑怀孕；采用放射性131I治疗者，治疗半年或1年后，若甲亢治愈，可考虑怀孕；手术治疗者，术后3个月若病情无复发，可考虑怀孕。

　　3注意意外妊娠的处理

　　患者若在甲亢治疗过程中意外怀孕，病情重、有心血管并发症且怀孕期在开始药物治疗前3个月内，医生一般会建议患者终止妊娠。若甲亢病情不重、怀孕不易，且服用甲巯咪唑剂量较小（<10毫克/日），可继续妊娠。

　　4注意孕期抗甲状腺药物的选择与维持

　　无论是怀孕后患甲亢，还是甲亢患者怀孕，都必须进行合理治疗。由于女性患者在怀孕期间可以耐受轻度甲亢，且抗甲状腺药物能通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，若病情较轻，可以不用抗甲状腺药物治疗；若病情较重，需要治疗，则首选抗甲状腺药物治疗。治疗妊娠期甲亢优先选择丙硫氧嘧啶。若用药物不能控制病情，或用药后有严重不良反应，患者可在妊娠4～6个月期间接受手术治疗。妊娠早期和晚期不宜手术，以免引起流产。

　　5注意甲亢治疗药物的使用剂量

　　抗甲状腺药物治疗妊娠期甲亢的目标是用最小有效剂量的抗甲状腺药物，在尽可能短的时间内达到和维持血清FT4在正常值的上限，避免抗甲状腺药物通过胎盘影响胎儿的脑发育。如丙硫氧嘧啶常用剂量为每天150～300毫克，起效后逐步减至维持剂量（每天50～100毫克），并定期监测甲状腺功能，及时调整药物剂量。

　　6注意监测孕妇的甲状腺功能

　　妊娠期甲亢在治疗初期，宜每2～4周检查一次甲状腺功能，以后可延长至4～6周。由于血清FT4恢复正常后数周，血TSH水平仍处于抑制状态，故血TSH水平不能作为治疗时的监测指标。值得注意的是，β受体阻滞剂（如普萘洛尔）与自发性流产有关，且可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，应慎用。

　　7注意服药和哺乳的时间差

　　女性甲亢患者分娩后可以哺乳。研究显示，哺乳期抗甲状腺药物的应用对于后代是安全的：哺乳期使用丙硫氧嘧啶（150毫克/日）或甲巯咪唑（10毫克/日）对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能；应用抗甲状腺药物治疗的哺乳期女性，其后代未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。通常，母亲应该在哺乳完毕后，服用抗甲状腺药物；之后要间隔3～4小时，再进行下一次哺乳。哺乳期治疗甲亢，以甲巯咪唑为首选。

　　8注意新生儿甲状腺功能的筛查

　　甲亢孕妇分娩的新生儿，需检查有无甲减、甲状腺肿和甲亢。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或在出生1周后出现，可以使用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶进行治疗。服用过抗甲状腺药物的孕妇，其新生儿有可能出现暂时性甲减，可给予左甲状腺素片治疗。

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