妊娠合并甲亢需知的诊治关键点 孕妇甲亢还能继续妊娠、哺乳吗

　　妊娠合并甲亢需知的诊治关键点

　　妊娠合并甲亢的情况在临床上屡见不鲜，特盘点一些诊治的关键点，一起探讨。

　　妊娠合并甲亢的诊断

　　孕妇出现除了临床表现如心率快，体重增加不明显、乏力、呕吐、甲状腺肿大，甚至有突眼、胫前粘液水中及既往有甲亢病史外，甲亢诊断标准每个实验室有不同的数值，但一般认为若血浆FT3、FT4升高和TSH降低，则甲亢的诊断可确定。

　　且甲亢病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者，为轻度甲亢；TT4＞1.4倍正常值上限者，为中度甲亢；有甲亢危象、甲亢性心脏病及心衰、肌病等症状者为重度甲亢。

　　妊娠合并甲亢的鉴别诊断

　　1.妊娠期间，妇女妊娠一过性甲状腺毒症发生率为2%～3%，其病因与血HCG水平增高有关。临床可表现为甲亢症状，但无突眼，甲状腺自身抗体阴性。大多数患者只需对症治疗，严重者可短时应用抗甲状腺药物治疗。

　　2.妊娠妇女常出现情绪不安、易怒、怕热、多虑、易激动、脉搏快等症状，类似甲亢。

　　3.妊娠早期反应表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降等，也类似甲亢。

　　4.妊娠剧吐者有60%甚至伴有甲亢生化指标异常，偶尔也有甲亢症状，直到妊娠18周后才能恢复正常。

　　5.妊娠妇女甲状腺表现为生理性肿大，易与甲亢早期混淆。

　　妊娠合并甲亢的孕期监护

　　甲亢孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，妊娠期易并发胎儿生长发育受限。产前检查时，注意母亲体重、宫高、腹围增长，每1～2月进行胎儿超声检查，检测胎儿生长发育。

　　应注意加强营养与休息，甲亢孕妇早产发生率高，一旦出现先兆早产，应积极予以保胎治疗，治疗时注意避免应用β-受体阻滞剂。

　　妊娠晚期重视孕妇血压，尿蛋白等检测，以便及时诊断并治疗子痫前期。孕妇还应行心电图检查，了解是否有甲亢所致的心肌损害。妊娠和分娩期积极预防感染，避免精神刺激和情绪波动，以防诱发甲亢危象。妊娠晚期37～38周收入院，每周进行胎心监护和脐血流的检测，及时发现胎儿宫内窘迫。

　　妊娠合并甲亢的控制

　　1.原则

　　在妊娠期，甲亢治疗的特殊性在于，控制过高的甲状腺素的同时要考虑药物对胎儿的影响，尽可能使孕妇的甲状腺功能接近或达到正常妇女妊娠期的生理水平，并避免甲减发生。

　　主要治疗方法是抗甲状腺药物（ATD）治疗，原则是最低剂量的抗甲状腺药把FT4的水平控制在正常范围的上限或稍高于正常上限，血清TSH正常下限或稍低于正常下限。

　　2.药物治疗

　　（1）由于抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）均能通过胎盘，影响到胎儿，因此若母体用药过量，则会引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，导致围生儿死亡率及难产率升高。PTU与血浆结合率高，胎盘通过率仅为MMI的25%，且所致皮肤发育不全、气管食管瘘、面部畸形等较甲巯咪唑少见。因此，妊娠期治疗首选PTU。

　　（2）β-受体阻滞剂对控制甲亢心悸、心率加快等症状及术前准备非常有效，但持续应用可引起自然流产，胎儿心动过缓和产后低血糖等，故孕期一般不用。

　　（3）碘化钠溶液可自由通过胎盘，导致新生儿甲状腺肿与甲减，不推荐用于妊娠期，仅小剂量短期应用于术前准备或治疗甲状腺危象。妊娠期绝对禁用放射性碘。

　　3.手术治疗

　　ATD治疗效果不佳；ATD过敏；甲状腺肿明显，需要大剂量ATD才能得以控制，可考虑使用手术治疗。手术治疗宜在妊娠16-20周时进行，妊娠早期、晚期进行均易引起流产或早产。

　　4.救治妊娠合并甲状腺危象

　　甲状腺危象是甲亢病情恶化的重要表现，为产科危重病症，若治疗不及时可危及产妇生命。因此，一旦发生，应积极抢救，不能仅顾及治疗对胎儿的影响。

　　可给予静脉补液，注意水电解质平衡及热量平衡；高热者给予物理降温，也可用水杨酸类或对乙酰氨基酚等退热药；吸氧，补充营养及维生素，必要时行人工冬眠。同时，给予相应的药物治疗。分娩前发病者，待病情稳定2～4h后结束分娩，以剖宫产术为宜，术后应给予大量抗生素预防感染。

　　5.哺乳期妊娠合并甲亢的治疗

　　妊哺乳期宜加大抗甲状腺药物剂量。虽然抗甲状腺药物可通过乳汁，但PTU在乳汁中含量极低，仅为产妇服用量的0.7‰，一般不影响婴儿甲状腺功能，故产后服用PTU者仍可继续哺乳。建议在哺乳完毕后服用抗甲状腺药物，间隔３～４h后再行下次哺乳。

　　孕妇甲亢，还能继续妊娠、哺乳吗

　　孕妇甲亢是指在怀孕期间同时合并有甲亢，先有甲亢以后再怀孕者远比在怀孕期间新发甲亢者多见，那么甲亢孕妇治疗时有哪些注意事项呢？

　　1.在甲亢没控制好之前尽量不要怀孕，否则对母婴双方都不利，很容易发生流产、死胎、胎儿宫内生长迟缓、早产、先兆子痫，甚至可能诱发甲亢危象，进而威胁患者生命。

　　2.患者在妊娠期间发生甲亢，若选择继续妊娠，应首选抗甲状腺药物治疗，药物首选丙基硫氧嘧啶，因为丙基硫氧嘧啶与血浆蛋白结合比例高，胎盘通过率低于他巴唑（仅为他巴唑的1/4）。

　　另外，他巴唑所致的皮肤发育不全较丙基硫氧嘧啶多见，所以，妊娠期甲亢宜首选丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作为备选的二线药物。

　　3.使用抗甲状腺药物治疗时，宜选择最小的有效剂量，使甲状腺功能维持在正常偏高的水平，以免引起母婴甲状腺功能减退，影响胎儿的智力发育，发生呆小病（即“克汀病”）。

　　4.如果抗甲状腺药物疗效不佳，或患者对抗甲状腺药物过敏，或者患者甲状腺显著肿大，需要大剂量抗甲状腺药物才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。

　　手术时机一般选择在妊娠中期（即怀孕4～6个月期间），且术前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。

　　5.妊娠期和哺乳期妇女禁用131I治疗。因为胎儿对放射线较敏感，放射性核素可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，对胎儿的甲状腺造成损伤，导致胎儿甲减。

　　育龄妇女在行131I治疗前要首先确定未孕。如果患者此前接受过131碘治疗，则在治疗后的半年内应当避孕。

　　6.治疗孕妇甲亢时一般不宜加用甲状腺素片治疗。因为左旋甲状腺素（L-T4）几乎不能通过胎盘，对预防胎儿甲减没有意义，而且应用L-T4后，势必造成抗甲状腺药物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

　　7.孕妇原则上不宜用心得安作为辅助治疗，因其可导致自发性流产、胎儿宫内发育迟缓、新生儿心动过缓及早产等。

　　8.为避免抗甲状腺药物经乳汁影响婴儿甲状腺功能，以往一般主张产后需继续服用抗甲状腺药物的妇女最好采取人工喂养。

　　但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。

　　但为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，四个小时之后再喂第二次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

　　9.甲亢孕妇的病情控制应适度，以防导致母婴甲减。在治疗期间最好每月测一次甲状腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，这个范围对于母婴均较为合适。

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