甲亢恢复后怀孕的危险 甲亢合并肝功能损害的鉴别诊断和处理

　　甲亢恢复后怀孕的危险

　　必须指出：甲亢妇女怀孕是危险的，对母婴均不利。从优生角度考虑，患甲亢时不要怀孕，待甲亢治愈，再怀孕也不迟。

　　如果特殊因素轻症甲亢患者必须在甲亢未治愈前妊娠，必须在妇科专家的指导下进行。并随时做好人工流产的准备。

　　甲状腺机能亢进是一种基础代谢紊乱造成的疾病。患者可出现：心慌、心动过速、气短、多汗、怕热、食欲亢进、神经过敏等症状。

　　甲亢患者初期，雌激素分泌过多，子宫内膜对雌激素的反应强，子宫内膜增生，表现为月经过多，过频，甚至发生功能失调性子宫出血，随着甲亢病程的发展，两个轴系都受到反馈抑制，卵巢激素的分泌和代谢受到阻滞，分解、灭活和清除过程加快，子宫内膜便逐渐退化，萎缩，引起月经稀发，经血量减少直到闭经。甲状腺机能亢进轻症可能不影响排卵，因而可能妊娠。重症者约90%无排卵，自然不能怀孕。

　　甲亢妇女怀孕有众多不利因素和危害。

　　一旦甲亢患者妊娠，很容易发生流产、死胎、早产现象。流产率高达26%，早产率为15%。明显高于正常妇女。

　　妊娠会加重甲亢患者的生理负担，使其甲亢症状加重，恶化孕妇的病情。

　　一旦怀孕，妊娠高血压综合征的发病率比正常妊娠组高10倍，可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。

　　如果孕妇在妊娠期间必须服用抗甲状腺药物，这样会抑制胎儿的甲状腺功能，因而造成胎儿先天性甲状腺功能低下症(甲低)，导致出生后的呆小症。

　　如果妊娠中采用了放射性碘来治疗甲亢，则这个胎儿会因为接触过多放射线的影响，造成严重后果，应终止妊娠。

　　重度或久治不愈的甲状腺机能亢进病人，不宜怀孕，一旦怀孕，应作人工流产术。甲亢病人如妊娠，应列为高危妊娠，于妊娠全过程中应在产科及内分泌科共同监护下度过孕产期。

　　无论甲亢或甲低，病情轻者均不影响怀孕，但其流产或死胎率较高，病情严重的男性患者可出现性欲减退，阳痿，精子数目减少及不育，女性患者甲低时多为月经过多、过频。如不治疗，也可导致不孕。

　　如果孕妇发生了甲状腺低下症，这时胎儿的影响比患甲亢更大，胎儿的流产率和围产期死亡率增高。

　　甲亢妇女不易受孕，即使怀孕后流产率也颇高，只有少数轻度患者能足月分娩。

　　病程中的饮食需注意低碘，高能量，高蛋白，在确保母婴营养的同时防止病情加重。

　　治疗过程中应注意以下几点：

　　首先，治疗以口服药物为主，首选丙基硫氧嘧啶(PTU)，但最大剂量大应大于每天200毫克，以每天50-150毫克为宜因为大剂量用药可能会坏胎儿的甲状腺发育，若症状仍难以控制时可适当加用心得安等药物。

　　其次，病情的控制应适度，不必将心率，基础代谢率，甲状腺功能检查(T3，T4)等观察指标完全控制到正常范围，因为即使是正常孕妇，上述观察指标也会略高于正常范围，过低地控制病情反而会引起母子的甲状腺功能低下。

　　另外，此类患者不可使用甲状腺摄131I检查，更不能采用同位素治疗甲亢，以免影响胎儿的生长发育，如果医生决定不得不施行手术治疗，应在怀孕4-6月为宜，且术前甲亢病情需得以控制。

　　母亲需增加孕期检查的频率，了解胎儿的发育问况，平时稍有异常情况应及时向医师反映。

　　孕期中须定期测定甲状腺受体抗体(TRAb)的浓度，如果TRAb高于正常值数倍，提示胎儿可能也将患有甲亢，以便医师及时采取措施。

　　产前必须行子宫B超检查，了解胎儿是否有甲状腺肿大或其他畸形，预防难产。

　　产后至少停药3周以上方能哺乳。

　　甲亢合并肝功能损害的鉴别诊断和处理

　　甲亢是最常见的内分泌疾病之一，自身免疫是其主要病因。甲亢合并肝功能损害在临床上比较常见，有研究报道甲亢患者出现不同程度的肝功能异常的患病率高达90%。甲亢合并肝功能损害可能是下述一种或多种机制作用的结果：甲亢性肝损害、自身免疫性肝病、抗甲状腺药物（ATD）所致的肝损伤、病毒性肝炎、脂肪肝或肝肿瘤等其他肝脏疾病。肝功能指标有血清总胆红素、凝血酶原活动度（PTA）、血清白蛋白等。通常依据甲亢患者的既往病史、用药史、病毒抗原、相关自身抗体、超声检查等，能鉴别出引起肝损害的主要病因，必要时可进行肝细胞活检。

　　对甲亢合并肝损害的患者，除加强一般支持治疗外，还应针对主要病因进行病因治疗，并给予保肝和/或退黄治疗。前者包括抗病毒治疗、糖皮质激素治疗和/或停止肝毒性药物等，后者包括给予抗炎降酶、抗氧化、解毒和利胆类药物（如还原型谷胱甘肽、水飞蓟宾、N-乙酰半胱氨酸）等。

　　专家以一例病例为代表，向我们讲解了甲亢合并肝损害可能的原因及其治疗原则。

　　1、最容易鉴别的原因：

　　病毒性肝炎。病原主要是嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒）以及EB病毒、巨细胞病毒等其他病毒。临床特点有：既往可能已有肝炎病史、发现甲亢时已存在肝功异常、治疗中甲亢缓解但肝损害并不好转、实验室检查有病毒干扰的证据等。治疗原则为：积极治疗甲亢，ATD、放射性碘治疗均可采用；保肝、退黄，多不采用激素治疗；抗病毒治疗。

　　2、最常见的原因：

　　脂肪肝。由于吸烟、饮酒以及代谢性因素等原因导致肝脏脂肪变性、肝功异常。按《非酒精性脂肪肝的诊断标准》进行诊断，按《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行治疗。

　　3、最不可忽视的原因：

　　自身免疫性肝病。在肝脏出现病理性炎症损伤的同时，血清中可发现与肝脏有关的自身抗体，比如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎。

　　4、最可能的直接致病原因：

　　甲状腺毒症性肝炎。甲亢致心脏病、心衰会引起肝淤血，加之甲状腺毒症时全身氧耗增加，肝脏相对缺氧，这些原因共同导致甲状腺毒症性肝炎。需采用肝活检观察肝脏组织有无病理改变进行诊断。15%-76%甲亢可出现肝功改变，多为轻中度，以肝血清酶升高最为常见，但肝功能改变是可逆的，随着甲亢本身病情缓解，肝功可逐渐恢复。需以ATD、放射性碘积极治疗甲亢，并辅以保肝治疗。也有观点认为甲状腺毒症性肝炎应用ATD风险较大，需加用糖皮质激素。

　　5、最令医患担心的原因：

　　ATD所致肝损伤。临床上以淤胆为主，而丙硫氧嘧啶（PTU）作为半抗原可诱发对肝细胞的免疫损伤，临床上主要表现为与药物剂量无关的肝酶升高。其机制尚不清楚，现猜测以线粒体氧化损伤、过敏反应、毒性作用为主。药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）按病程分急性DILI和慢性DILI。目前DILI尚无统一的诊断标准，有多种评分系统可用来辅助诊断，多属于排除性诊断。临床诊断DILI时，一般认为要满足以下3个基本条件：有药物接触史及与之一致的潜伏期；排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功异常；一旦诊断为DILI停药后血ALT应于8d后逐步下降，于30d内不再上升，其他血清肝功指标应亦有改善。临床医生需要注意预防DILI的发生，PTU可引起严重肝损伤、急性致死性肝衰竭，在应用PTU时应密切关注和检测PTU的肝毒性；甲巯咪唑（MMI）所致肝损伤主要表现为胆汁淤积，不同于PTU。

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