关于碘-131治疗甲亢的谣言 母亲甲亢，新生儿如何管理

　　关于碘-131治疗甲亢的谣言

　　在美欧国家多将碘-131治疗作为甲亢首选方案。在我国，由于历史、经济、文化等发展与西方的差距与差异，我国目前碘-131治疗仅占所有患者的约2%。这种局面就如同欧美核电供应占国家用电的20%-78%，而我国核电仅占国家用电的2.3%。

　　中西方甲亢碘-131治疗比例上的这种差异不但是科学技术发展水平上的差异，而观念与文化背景的差异也是重要因素。在甲亢治疗上不得不说，美欧是发达国家，我国仍处在发展中国家。

　　在欧美国家，不光是老年人甲亢首选碘-131治疗，成人甲亢选择碘-131治疗已成为国民意识。而我国由于碘-131治疗甲亢业务多居于大医院或医学中心，该技术不普及，在公众中多数人不知碘-131是何物，甚至将它视为怪物，以至于产生了认识上的诸多误区。

　　误区一：少儿不能用碘-131治疗甲亢

　　对少儿来说甲亢首选内科药物治疗，但并不是意味着碘-131就不能治疗少儿甲亢。正确的理解是少儿甲亢碘-131治疗不作首选，但不属禁忌。

　　少儿人格发育不成熟、不稳定，多不能坚持长期服药，加上学业负担重会加重甲亢，往往使得内科药物治疗难度比成年人更大。经治多年若仍未控制，或患者顺应性差，或者病情重，出现了甲亢并发症或药物副反应，这时应果断而积极地采用碘-131治疗控制病情。

　　2004年卫生部组织权威专家编写的新的诊疗规范（指导与规范医疗行为）中有关甲亢碘-131治疗适应症中未设置年龄限制，这点区别于旧的教科书。结合国内外的医学研究，专家建议：少儿（最好大于10岁）甲亢若决定采取碘131治疗，最好采取大剂量一次治愈，即转化成甲减后替代治疗。

　　误区二：没有结婚不能用碘-131治疗甲亢

　　在日常接诊的患者中，很多久治不愈而迫切要求怀孕的甲亢患者给医生讲了这一观念，问其来源，多由其他患者或非专科医生的好心所言。他们认为未婚进行碘-131治疗甲亢，将来不能生育。

　　这真是天大的笑话，这种观念没有科学依据，同时也害人不浅。因为在欧美，已婚甲亢女患者要想早怀孕首选碘-131治疗已成为人们的共识。我们大量的临床治疗实践也证实，即使甲亢碘-131治疗后产生甲减，但经正规替代治疗后均不影响生育。

　　误区三：碘-131治疗甲亢是无可奈何、迫不得已的选择

　　由于历史的原因，碘-131曾被认为可以导致恶性肿瘤等，但经过国内外几十年医疗实践证实：上述观点是没有科学依据的，治疗剂量的碘-131是不会导致患者恶性肿瘤发病率增高。正因为如此，美国等发达国家早已将碘-131治疗甲亢作为成年甲亢的首选疗法。

　　我国2004年卫生部组织的权威专家起草的诊疗规范中有关碘-131治疗甲亢这一部分提到的禁忌证仅为妊娠妇女和哺乳妇女甲亢患者，伴有急性心梗、严重肾衰的甲亢患者。

　　误区四：碘-131治疗甲亢只能治疗一次

　　接诊中许多患者对碘-131治疗存有极大顾虑，认为甲亢经碘-131治疗后再不能搞别的治疗，认为碘-131治疗是甲亢治疗的终极。这种观点把碘-131治疗给神秘化了，其实碘-131治疗甲亢是甲亢治疗的方案之一，若治疗后甲亢没有痊愈还可以择期进行第二次碘-131治疗，其治疗过程与第一次治疗没有质的区别。

　　当然，碘-131治疗甲亢没有痊愈，也可选择别的方案进一步治疗，如服他巴唑等，必要时也可以选择手术，碘-131治疗后并不妨碍其他治疗方法的应用。其实西药、碘-131、手术治疗甲亢并不矛盾，必要时还要相互依托，这样才能显示出最大效果或对患者更为安全。如重度甲亢碘-131治疗，一般先用他巴唑等控制，待病情好转后进行碘-131治疗则更为安全，重度甲亢进行手术前用他巴唑、或碘-131先进行控制，择期手术则更安全。

　　误区五：只有碘-131治疗后才发生甲减

　　不少患者认为，经碘-131治疗甲亢后百分之百患者出现甲减，并且认为内科他巴唑等治疗不会出现甲减。这种观点无论在理论上，还是实践上都是错误的。我们知道Graves甲亢是甲状腺自身免疫性疾病，也就是说其自然病程的终末就是甲减，这主要是自身抗体等破坏甲状腺滤泡细胞的后果。

　　国内外也有大量资料显示甲亢无论采取内科药物、碘-131或者手术治疗，均会发生永久性甲减，并且随着时间延长，甲减发生率也升高，只不过碘-131、手术治疗后甲减的发率比内科药物治疗高些而已，但并不是说内科药物治疗后不发生永久甲减。

　　误区六：碘-131治疗甲亢是一种危险的可怕的治疗方法

　　可怕之处在于甲减服一辈子药、变笨、变傻、呆子、不能怀孕，甚至导致白血病或恶性肿瘤、死亡等。

　　试想一下，如果真的如上所述，那么欧美国家的甲亢患者岂不都是智障，竞选择了一个下下等方案来治疗甲亢，同时也说明欧美的甲亢医生对患者太不负责任，竟允许他们用可怕的危险的方案治疗。这种观点无异于这种情况，即对青霉素阳性反应的患者还要实施静脉注射青霉素。从逻辑上来说这种认识是不成立的，在实际中也是不攻自破的。

　　欧美国家居民受教育程度普遍高于我国，其观念、文化背景与我国有很大差异，他们崇尚科学、效率，他们惜时如金，更珍惜自身健康，安全、简便、有效的治疗方法才是他们选择碘-131治疗的根本原因。这其中包括了美国前总统老布什，还有一些社会名流。

　　母亲甲亢，新生儿如何管理

　　患有Graves病的母亲孕期甲亢的发生率为0.1%~2.7%，其后代出现一过性GD的概率大约在2%~20%。GD的致病性抗体TRAb属于IgG抗体，能够通过胎盘屏障影响胎儿。一般胎儿的甲状腺在孕7周时开始发育，在孕10~12周时即可合成甲状腺激素，在孕25周时，甲状腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盘进入胎儿体内，可能导致胎儿宫内或出生后甲亢。

　　胎儿甲亢最常见于妊娠晚期，主要症状包括心动过速、心衰、胎儿宫内发育迟缓、早产、颅缝早闭。有症状的胎儿甲亢，可以通过母亲服用抗甲状腺药物（ATDs）治疗。新生儿GD的症状和体征则比较多样，包括偶然发现的甲状腺肿、低出生体重、眶周水肿、眼睑收缩、高热、易激惹、腹泻、喂养困难、生长缓慢、心动过速、心功能不全、高血压、肝脾大、血小板减少等。症状和体征多不特异，常被误诊为先天性病毒感染或脓毒症，而忽视新生儿甲亢的诊断，导致死亡率高达20%。

　　正常的甲状腺激素水平是新生儿大脑发育所必须的，因此，对于新生儿GD的治疗目前仍存在争议。尚没有关于管理这类新生儿的指南共识，最近发表在儿科学（Pediatrics）杂志上的文章拟通过文献综述的方法，总结相关研究进展以指导临床医生管理新生儿GD。

　　1.母亲TRAb水平与新生儿甲亢的相关性？

　　有文献显示，母亲与新生儿的TRAb水平密切相关，母亲在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生儿TRAb也明显抬高。美国内分泌协会推荐，对于患有或曾经患有GD或之前曾有子代患有新生儿GD的母亲，应检测妊娠20~24周时母亲的TRAb水平。建议如果母亲TRAb阴性，新生儿不需要进行GD相关的随访；若母亲TRAb阳性或未检测，应考虑新生儿存在甲亢风险。

　　2.脐带血TRAb水平检测是否有用？

　　有研究证实脐带血TRAb阳性与新生儿发生甲亢的可能性有关，而抗体阴性则新生儿发生甲亢的风险很小或没有。尽管脐带血可以提供重要的临床信息，由于血样的周转时间较长，可能会影响到TRAb水平的检测。因此，如果能尽快的检测脐带血TRAb水平，抗体结果阴性的新生儿可以不进行随访。

　　3.脐带血TSH与FT4能否预测新生儿甲亢？

　　脐带血TSH和FT4反映的是胎儿的甲状腺功能，并不能预测新生儿的甲状腺功能。因此，脐带血TSH和FT4的水平并不能预测新生儿甲亢。

　　4.对于存在风险的新生儿何时检测TSH和FT4水平？

　　明显的新生儿甲亢可能在一出生即出现，然而，由于母亲使用抗甲状腺药物治疗，新生儿甲亢的启动可能延迟。大约95%的新生儿会在出生后的1~29天内出现症状，并且大多数在出生后的第二周被诊断。一般建议在出生后3~5天进行甲状腺功能检测，如果在正常范围，则在出生后10~14天，复查甲状腺功能。两周后仍无异常，则不再进行常规检测。在出生后4周、2月、3月时，应进行临床评估以便筛查少数症状延迟的患者。不过也应注意TSH和FT4水平在实验分析中可能受各种因素的影响。

　　5.母亲的抗甲状腺药物会影响新生儿的表现吗？

　　抗甲状腺药物（ATDs）能够通过胎盘屏障，会延迟新生儿的甲亢表现。此外，抗甲状腺药物也可以通过母乳少量进入胎儿体内，导致新生儿的甲亢诊断延迟。在哺乳期，丙硫氧嘧啶PTU剂量＜300mg/d，甲巯咪唑MMI＜20~30mg/d，不会破坏新生儿甲状腺功能，被认为安全可靠。尽管ATDs可能延迟新生儿甲亢表现，第一次甲状腺功能检测仍要在新生儿出生后3~5天内完成。

　　6.开始进行治疗的临床指征有哪些？

　　为了避免可能的短期（心衰）和长期（颅缝早闭和智力损害）并发症，在甲亢症状出现时就应该开始治疗。尚不清楚对于生化指标异常的无症状患者是否开始治疗。治疗药物可以选择甲巯咪唑，但起始剂量尚缺乏共识，常用剂量一般0.2~0.5mg/kg/d。对于足月儿，推荐甲巯咪唑0.625mg，每日两次（对于3kg左右的新生儿，0.4mg/kg/d）。需每周进行生化和临床评估，直到疾病稳定。对于交感神经兴奋的患儿，如高血压、心动过速和喂养困难，可以加用心得安2mg/d，分两次服用，持续1~2周。住院治疗的患者，应保证足够的液体和卡路里补充和稳定体温。血流动力学不稳定、呼吸困难或心力衰竭的患者，需在NICU治疗，可以考虑波尼松龙2mg/kg/d短期使用。

　　7.抗甲状腺药物治疗需要持续多久？

　　因母亲GD导致的新生儿甲亢多为自限性，持续时间主要由母亲来源的TRAb在新生儿循环中的清除率决定。TRAb的半衰期大约12天，根据体内的TRAb水平，新生儿GD通常在出生后6个月内缓解。在治疗期间，应该每周检测甲状腺功能，直到激素水平稳定，随后每两周检测一次，治疗一般持续1~2月。

　　8.新生儿甲状腺功能是否存在其他的异常？

　　母亲患有GD的新生儿，除了可能发生新生儿甲亢外，还可能出现一过性甲状腺功能减退、一过性高甲状腺激素血症。临床医生应熟悉甲减的症状，包括喂养困难、疲倦、黄疸持续、肌张力减退、皮肤干燥、腹胀、囟门大、脐疝、生长缓慢等。当甲减诊断确定后，应给予左旋甲状腺素10μg/kg/d进行治疗。

　　由于母亲GD引起的新生儿甲亢需要早期的诊断和治疗，以预防潜在的高死亡风险。希望通过本文献综述能够有助于临床医生管理这类患者。

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