甲亢患者，这样吃才是正确的 妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题

　　甲亢患者，这样吃才是正确的

　　甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是指各种原因导致甲状腺功能增加、分泌激素增多或血循环中的甲状腺素水平增高，所导致的内分泌失调疾病。

　　当人体处于代谢紊乱状态时，其能量、碳水化合物、脂肪、矿物质等营养素方面的需求和平常相比都会有所不同。

　　需求有差异

　　能量代谢

　　甲亢患者的蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢会加速，且机体耗氧量和产热均有所增加，因此，患者的基础代谢率增加，若不注意补充，会导致机体能量摄入不足，出现营养不良。

　　碳水化合物

　　过量的甲状腺激素可促进肠道对碳水化合物的吸收，促进葡萄糖进入细胞内被氧化，并刺激肝糖原和肌糖原的分解，加速糖异生，从而导致糖耐量降低。因此，很多甲亢患者可出现类似糖尿病的血糖变化。

　　脂肪

　　大量的甲状腺激素可促进脂肪动员，加速脂肪氧化、分解，并促使胆固醇转化为胆酸排泄出体外，造成大部分甲亢患者血胆固醇值偏低。

　　矿物质

　　过量的甲状腺素激素有利尿排钾的作用，同时还可促进钾向细胞内转移，导致患者经常出现低血钾问题。碘还参与甲状腺激素的合成，如果碘在体内积蓄过多，也会诱发甲亢，但健康人偶尔摄入过多的碘，大多不会诱发甲亢。

　　其他

　　甲状腺激素具有兴奋破骨细胞和成骨细胞的作用，使骨骼的更新加速，导致骨骼脱钙，进而发生骨质疏松。

　　方案具体化

　　甲亢患者营养治疗的目的在于补充因代谢亢进而引起的能量及各类营养素的消耗，改善全身营养状况，防止发生营养不良。

　　营养治疗以供给高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的膳食为原则，同时增加钙、磷的摄入。

　　能量

　　每天应供给充足的能量，以补充患者的过度消耗。通常，甲亢患者每日的能量供给可达到3000～3500kcal，比正常人增加50%～70%左右。

　　蛋白质

　　每日蛋白质的供给量应保证在1.5g/kg以上，其中，优质蛋白的供应量在60%以上。

　　碳水化合物

　　虽然甲亢患者会出现类似糖尿病样的血糖变化，但治疗甲亢才是使血糖恢复正常的治本之道。因此，其膳食中应适当增加碳水化合物的供给量，通常占总能量的60%～65%。若患者餐后血糖升高较严重时，可将部分主食换成粗杂粮及南瓜、土豆、山药等富含淀粉的蔬菜，以平稳餐后血糖。

　　维生素

　　甲亢患者可出现肠蠕动增加，导致多种营养物质的吸收减少；另外，排尿的增加也导致多种水溶性维生素缺乏，尤其是B族维生素，故患者应保持B族维生素及维生素C的供应量。

　　此外，应注意维生素A和维生素D等脂溶性维生素的补充，必要时可服用维生素类制剂。

　　矿物质

　　甲亢患者应适当增加钙、磷及钾等矿物质的供给，尤其是症状长期得不到控制的患者及老年性甲亢患者，补充钙、磷（如牛奶、酸奶、奶酪、果仁等）的摄入量可以减少骨质疏松及骨折的发生率。若患者伴有低钾表现时，可在饮食中适当多吃橘子、香蕉等水果，以增加钾的摄入量。

　　忌食富含碘的食物和药物

　　碘是合成甲状腺素的原料，摄入大量的碘可加速甲状腺激素的合成，诱发甲亢或使甲亢症状加重，因此患者应忌食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、发菜、淡菜、海藻、虾皮、海鱼、碘盐等。含碘的药物如碘含片、碘造影剂等也应慎用。病情严重时，中药牡蛎、昆布、丹参等也应禁用。

　　餐次要求

　　甲亢患者因基础代谢率增加，两餐之间容易产生饥饿感，所以一般建议其每日进食5～6餐，即除正常3餐外，应另外增加2～3餐点心。

　　妊娠期甲亢，必须了解这些关键问题

　　问：妊娠期甲亢有何临床特点，该如何诊断？

　　答：心悸、怕热、多汗、食欲亢进，甚至甲状腺肿大等这些甲亢的临床症状，在正常孕妇的身上同样可以出现，这无疑给妊娠期甲亢的诊断带来不小的困难。

　　但是，如果孕妇的体重不随妊娠月数而相应增加，甚至还有下降；或休息时心率超过100次/分，脉压差＞50mmHg；或四肢近端肌肉消瘦；或存在眼球突出或胫前粘液性水肿；均高度提示甲亢的可能。

　　进一步化验甲功，如果血FT3、FT4升高，TSH低于正常，则可确诊为甲亢。

　　妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重，后5个月症状减轻，分娩结束后再次加重。

　　问：如何区分“妊娠期一过性甲状腺毒症”和“妊娠期Graves病”？

　　答：“妊娠期一过性甲状腺毒症”（gestational transient thyrotoxicosis， GTT），又称 “hCG 相关性甲亢”，发生率占孕妇的2～3%。

　　本病主要发生在妊娠早期，是由于血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高，过量的hCG 刺激甲状腺表面的TSH 受体，引起甲状腺毒症（FT4或FT3轻度增高、TSH水平减低），患者常常伴有剧烈恶心、呕吐及脱水。

　　随着妊娠时间的延长，体内hCG 水平逐渐回落，患者甲状腺功能也逐渐恢复正常。GTT通常不需要抗甲状腺药物治疗，只需针对脱水、电解质紊乱等情况给予对症支持治疗。

　　“GTT”是发生于妊娠早期甲状腺功能的一过性生理变化，与真正的病理性“甲亢”（如Graves病）不是一回事，一旦被误诊而错误地服用抗甲状腺药物，很可能导致甲减，对孕妇和胎儿造成危害。

　　为避免误诊误治，一定要做好两者的鉴别——

　　1）一般说来，Graves病患者大都有自身免疫性甲状腺疾病史，主要表现为心慌、消瘦、多汗等甲亢症状，一般不会出现剧烈的呕吐，查体多有甲状腺弥漫性肿大及突眼，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解。

　　2）而“GTT”主要见于孕早期，主要表现为剧烈恶心、呕吐等消化道症状，而甲亢症状相对较轻，患者通常没有自身免疫性甲状腺疾病史，体检甲状腺一般无肿大，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体常常阴性，患者甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐恢复正常。

　　问：甲亢孕妇宜选择哪种治疗方法？

　　答：甲亢的治疗方法通常分为三种：即抗甲状腺药物（ATD）治疗、手术治疗和放射性131碘治疗。

　　妊娠期甲亢首选甲状腺药物（ATD）治疗，只有在下述情况下才考虑手术治疗：

　　①ATD治疗效果欠佳；

　　②患者对ATD过敏；

　　③患者心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用，不能做到规律服药；

　　④患者甲状腺肿大明显、需要大剂量ATD才能控制住甲亢。

　　由于在孕早期或孕晚期手术容易引起流产，故手术时机一般选择在孕中期（即妊娠4～6个月）。

　　注意：孕妇甲亢禁用131I治疗，因为放射性碘剂可通过胎盘进入胎儿的甲状腺，导致胎儿甲状腺破坏，引起胎儿甲状腺肿大及甲减。

　　问：抗甲状腺药物该如何选用？

　　答：抗甲状腺药物（ATD）主要有两种：丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI）。

　　前者不易通过胎盘，致胎儿畸形的风险较小，缺点是可引起严重肝损害；后者有一定的致畸风险，但肝毒性相对较低，故美国甲状腺学会（ATA）建议，妊娠早期（器官形成时期）首选丙基硫氧嘧啶（PTU），妊娠中、晚期换用他巴唑（MMI）。二者互换比例为：100mgPTU约等于10mgMMI。

　　使用方法：

　　起始剂量：丙硫氧嘧啶50～100毫克，每日三次（或他巴唑10～20毫克，每日一次），患者症状控制、甲功正常后要及时减量。

　　当患者依靠最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d 或MMI 5mg/d）维持甲功正常数周后，可以停药（但TRAb特别高的患者除外），但为了避免复发，目前多主张维持治疗至妊娠32周～36周。停药后复发或药物减量后病情又加重者,可以再次服用抗甲状腺药物或增加药物剂量。

　　专家提示：

　　1）妊娠期间不宜将ATD与L-T4联用，因为这样势必增加ATD的用量，增加抗甲状腺药物毒、副反应发生，加大胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形的危险；

　　2）普奈洛尔与自发性流产有关，可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压等并发症，故应慎重使用；

　　3）服用抗甲状腺药物（ATD）期间，要注意经常化验肝功及血常规，一旦出现白细胞明显减少或肝功损害，要及时停药。

　　问：甲亢病人能否怀孕？

　　答：未控制的甲亢（主要指Graves病）可使孕妇流产、早产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿体重过轻、死产、甲状腺危象、充血性心力衰竭等不良妊娠结局的风险明显增加；不仅如此，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）还可经过胎盘进入胎儿，刺激胎儿甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。

　　因此，在甲亢没得到良好控制以前，患者暂时不宜怀孕。

　　但甲亢患者如果病情控制良好，甲功正常，当前处于小剂量抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）维持阶段或已经停药，则完全可以怀孕；如果患者的甲亢是在妊娠期间新发现的，在向其告知继续妊娠可能面临的风险之后，如果病人选择继续妊娠，则首选ATD治疗甲亢，或者在妊娠4～6个月期间给予手术治疗。

　　需要强调的是，甲亢孕妇切勿擅自停药。事实上，在小剂量应用ATD的情况下怀孕，既可确保甲状腺功能正常又不会对胎儿产生不良影响，对母婴双方都很安全。注意，怀孕期间的药物调整非常重要，必须在专科医生指导的指导下进行。

　　问：甲状腺疾病患者的后代一定会得甲亢或甲减吗？

　　答：自身免疫性甲状腺疾病（如毒性弥漫性甲状腺肿和桥本甲状腺炎）具有遗传倾向。父母有甲状腺疾病，其子女患甲状腺疾病的几率会增加，但不表示后代一定会患甲状腺疾病。

　　因此，患有甲状腺疾病的患者及其子女都应当了解甲状腺疾病的一些基本常识，定期检查甲状腺，以防患于未然。

　　问：孕妇甲亢的理想控制目标是什么？

　　答：抗甲状腺药物（ATD）可以通过胎盘屏障，大剂量ATD可能会导致胎儿甲减，不仅影响胎儿的智力发育，还可造成胎儿甲状腺代偿性肿大，导致难产。

　　因此，妊娠期甲亢的控制目标是用最小剂量的ATD，力求在尽可能短的时间内使血清FT4水平达到并维持在正常范围上1/3的水平，避免甲减对胎儿脑和神经系统发育造成不良影响。

　　问：妊娠期间如何监测“甲功”？

　　答：孕妇的甲亢症状往往在妊娠早期加重，在妊娠中、晚期病情逐渐减轻，少数患者（20%左右）甚至可以完全缓解，因此，需要经常监测甲功。

　　一般建议：在孕妇甲功异常时，每2～4周查一次甲状腺功能；孕妇甲功正常后，可延长至4～6周查一次。根据检查结果及时调整ATD的用量。

　　需要注意的是：必须把FT4而不是TSH作为孕期观察病情和调整用药的主要依据，这是因为药物治疗后，FT4改善快、TSH改善慢，血清FT4达到正常后数周TSH水平仍处于抑制状态。如果TSH也已恢复正常，则表明甲亢得到有效控制，提示抗甲状腺药物应该减量或停药。

　　问：孕妇监测TRAb有什么临床意义？

　　答：1）对产妇的影响：如果孕妇甲状腺受体抗体（TRAb）浓度很高，预示产后患者甲亢容易复发或加重。

　　2）对胎儿的影响：甲状腺受体抗体（TRAb）包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb) ，这些抗体皆可通过胎盘，TSAb有可能引起新生儿甲亢，TSBAb有可能引起新生儿甲减。

　　因此，对TRAb阳性产妇，分娩后也需要监测母婴双方的甲状腺功能，一旦发现问题，及时采取治疗措施。

　　问：服用抗甲状腺药物（ATD）期间可以哺乳吗？

　　答：传统观念认为，母亲甲亢不能哺乳。但近年的诸多临床研究表明，甲亢患者服用中等剂量（PTU＜300㎎/日或MMI＜20㎎/日）的抗甲状腺药物（无论是PTU还是MMI）产后哺乳是安全的，不会影响婴儿的甲状腺功能，也未发现粒细胞减少、肝功损害等并发症。

　　为安全起见，建议患者在哺乳后立即服药，4个小时之后再喂第2次奶，使哺乳与上次服药间隔至少3～4小时，此时母乳中药物浓度已经很低，对婴儿几无影响。

　　当然，也不要忽视对婴儿甲状腺功能的监测。

　　问：甲亢孕妇在饮食上应注意什么？

　　答：甲亢孕妇主张低碘、高热量、高蛋白、富含维生素饮食。

　　1）严格控制碘摄入，忌用含碘高的食物如海带、紫菜、海鱼、虾皮等，忌用某些含碘药物如乙胺碘呋酮等，各种含碘的造影剂也应慎用；

　　2）每日给予足够碳水化合物以纠正过度消耗，正常3餐外可适当增加2～3餐；保证蛋白质供给，每日每千克体重供应蛋白质1.5～2.0克；

　　3）补充钙剂及多种维生素，尤其是B族维生素；维生素D是保证钙、磷吸收的主要维生素，同时补充维生素A和C；

　　4）甲亢患者常伴有排便次数增多或腹泻症状，所以对纤维多的食物应加以限制。

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