不容忽视的妊娠期甲状腺功能筛查 最像消化系统疾病的甲状腺疾病

　　不容忽视的妊娠期甲状腺功能筛查

　　甲状腺疾病是临床常见的内分泌疾病，育龄期女性尤为高发。在妊娠期，出于对代谢增加的适应，母体对甲状腺激素分泌有更多的要求，而妊娠本身导致的生殖激素水平的变化同样可能导致甲状腺功能的异常。

　　有研究指出，妊娠期甲状腺功能障碍已成为妊娠期女性第二常见的内分泌系统疾病，仅次于妊娠期糖尿病[1]。

　　妊娠期关注甲状腺功能的重要性

　　临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠高危因素，可能导致流产、早产、妊高症等严重并发症。母体的甲状腺功能还与胎儿脑神经和免疫系统的发育密切相关，妊娠期甲状腺功能不全可引起胎儿的神经智力损害[2]。

　　在孕早期，甲状腺激素全部由母体提供，母体甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）能够通过胎盘到达胎儿体内；到了孕中期，胎儿甲状腺逐渐发育成熟，但大部分甲状腺激素仍由母体提供，而孕晚期甲状腺激素则主要靠胎儿自身合成，母体提供仅占 10%。

　　早在40余年前，Man和Jones就曾提出母体甲减不予治疗将导致后代智力减低，但该结果并未得到重视。直到1999年，Haddow等[3]在NEJM发表的论文指出，对于未经左旋甲状腺素（L-T4）治疗的甲减或轻度甲减妊娠妇女，其后代智商分值相比正常对照组平均降低7分。此后，妊娠期甲减或亚临床甲减越来越受到重视。

　　除此以外，妊娠期甲状腺功能异常还将影响后代的甲状腺功能。2013年，芬兰的一项前瞻性队列研究[4]表明，与甲状腺功能正常母亲所生的男孩相比，甲减母亲所生的男孩的促甲状腺激素（TSH）水平较高；甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）阳性母亲所生的女孩，其TPO-Ab的阳性率也显著高于TPO-Ab阴性母亲所生的女孩。

　　妊娠期甲状腺功能的普遍筛查

　　目前，除亚临床甲亢外的母体甲状腺功能异常均被发现可引起产科并发症和（或）胎儿的脑发育或智力障碍，故应重视对妊娠期甲状腺功能异常的筛查，并及时干预。

　　2007年，美国甲状腺协会推荐对具有高危因素的妊娠妇女实施甲状腺功能筛查的目标病例筛查（case-finding）策略，这些高危因素包括：甲状腺疾病个人史、甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺抗体阳性等。但这一策略正受到越来越多学者的质疑，因为采用case-finding策略进行妊娠期甲状腺功能筛查后仍会出现大量漏诊[2]。

　　最近发表于Clin Endocrinol的一项横断面研究结果显示，即便在碘充足地区，妊娠早期（平均孕8周）甲状腺功能异常的发生率也高达16.6%，其中，甲亢、亚临床甲亢的发生率分别为0.9%和0.8%，而甲减、亚临床甲减以及低甲状腺素血症的总体发生率接近15%[1]。基于此结果，作者建议对所有妊娠妇女进行甲状腺功能的普遍筛查。

　　最像消化系统疾病的甲状腺疾病

　　腹痛、腹胀、食欲减退、腹泻、便秘等是常见的消化道症状，但这些症状又不仅仅局限于消化系统疾病，而且在其它疾病中亦不少见。当患者以上述症状就诊时极易被误诊为消化系统疾病。本文总结了几种常见的以消化道症状为主诉的甲状腺及甲状旁腺疾病。

　　病例一：腹泻 30 年，竟然看错科了

　　患者，男，56 岁，腹泻 30 年。患者大便 5~6 次 / 日，无粘液便及脓血便，无其它伴随症状，口服「泻立停、诺氟沙星」等药，无缓解。查体：表情自然，无突眼征， 甲状腺Ⅱ0肿大，质软，压痛（-），未闻及杂音；心率 90 次 / 分，律齐；腹软，无压痛，肠鸣音 8 次 / 分，生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹泻 30 年于消化内科就诊，查体甲状腺肿大。首先应考虑甲状腺疾病，提检甲功五项、甲状腺彩超。

　　甲功五项：FT3：13.20pg/mL、FT4>75.00pmol/L、hTSH<0.05mIU/L、TgAb 42.96%、TMAb 32.00%；

　　甲状腺彩超：甲状腺右叶厚 2.2 cm，峡部厚 0.39 cm，左叶厚 2.2 cm，实质回声稍粗、欠均匀，右叶可见 0.57*0.36, 低回声结节，边界尚清；

　　提示甲状腺轻度弥漫性肿大，甲状腺实质弥漫性回声改变，甲状腺右叶低回声结节。结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能亢进症，入住内分泌科，口服「赛治 20 mg 日二次，酒石酸美托洛尔 25 mg 日二次」，一周后症状缓解。

　　甲状腺功能亢进症，简称甲亢，典型表现为心悸、出汗、食欲增加、腹泻、消瘦、急躁、易激动、失眠等，另外少数的患者同时可有突眼、眼睑水肿、视力减退等表现。甲亢以消化道症状为主要表现者并不少见，极易误诊为消化道疾病。

　　病例二：「腹胀、食欲减退」，误诊？

　　患者，男，68 岁，腹胀、食欲减退半年。患者无腹痛、反酸，大便 2~3 日 / 次，黄色成形便，偶感排便费力。查体：表情自然，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大；心率 60 次 / 分，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音约 4 次 / 分，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

　　病情分析：

　　患者因腹胀、食欲减退半年就诊，无其它症状，遂以「腹胀、食欲减退待查」收入消化内科。

　　入院后血尿便常规、生化综合等正常，甲功五项：FT3：1.20pg/mL、FT4：5.46pmol/L、hTSH：20.52mIU/L、TgAb12.96%、TMAb 8.21%；甲状腺彩超正常。

　　结合患者症状、体征、辅助检查，临床诊断为甲状腺功能减退。请内分泌科会诊，口服「左甲状腺素钠片 25ug 日一次口服」，经治疗后患者腹胀、食欲减退症状缓解。

　　近年来甲状腺功能减退发病趋势有所增加，典型病例诊断并不困难，但许多患者临床症状不典型，例如有些患者表现为表情淡漠、乏力、反应迟钝、记忆力减退等而误诊为神经系统疾病。

　　有些患者表现为水肿、胸闷而被误诊为循环系统疾病，有些患者表现为腹胀、食欲减退等而被误诊为消化系统疾病，其中以消化系统症状为主诉的甲状腺功能减退误诊排在所有误诊病例中的第二位 ，因此临床医生需高度警惕此病，提高对此病的认识，减少误诊。

　　病例三：反复胃溃疡，不关消化系统疾病事情

　　患者，女，51，反复上腹痛 1 年。1 年前因腹痛就诊行肝胆脾胰彩超、胃镜及呼气试验检查，诊断为「胆囊泥沙样结石、胃溃疡、慢性胃炎」，予以口服「消石利胆软胶囊、兰索拉唑、康复新」，症状减轻，治疗后未复查胃镜。此后多次因腹痛于消化内科就诊，行胃镜检查均提示「胃溃疡」。今腹痛复发再次就诊于我科。查体：上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，无其它阳性体征。

　　病情分析：

　　患者 1 年来反复胃溃疡病史，建议住院全面检查。入院后离子：Ca 3.07 mmol/L/；肾功：PHOS 0.54 mmol/L；肝胆脾胰彩超：胆囊结石；胃镜：胃溃疡。

　　患者反复胃溃疡病史，血钙增高，血磷偏低，需高度怀疑甲状旁腺功能亢进症，予以检查甲状旁腺激素（PTH）及颈部彩超，回报：PTH：19.70pmol/L，颈部彩超提示甲状旁腺增大，进一步行 CT 检查，提示甲状旁腺腺体均增大（考虑增生可能性大），请甲状腺外科会诊，临床诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，建议手术治疗，经患者及家属同意转科行手术治疗，术后复查离子、PTH 正常，继续抑酸、对症治疗，4 周后复查胃镜胃溃疡愈合。此后患者未在反复出现腹痛。

　　原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺激素（PTH）分泌过多及血钙升高为主要特点并且临床表现为多系统病变的一组临床综合征。

　　血钙增加能显著增加胃酸的分泌，一是通过钙离子促进突触释放乙酰胆碱, 兴奋迷走神经刺激胃壁细胞分泌胃酸； 二是通过迷走神经刺激胃泌素分泌, 从而引起胃酸分泌增加。病例中该患者就以反复胃溃疡病史就诊。研究显示原发性甲状旁腺功能亢进症导致的高钙血症也是胰腺炎、便秘等疾病产生的原因 。

　　因此在临床上遇到消化道症状就诊的患者时，千万不能把思维局限于消化系统疾病，应提高对内科各种疾病的认识，详细询问病史及全面体格检查。病例一中若没有体格检查就不能发现甲状腺肿大，也会考虑为消化系统疾病而收入消化内科。

　　当患者治疗效果不佳或症状反复出现时，需回顾病史，进行反思，是不是临床思路出现偏差没有找到真正的病因。

　　病例三中患者反复消化性溃疡，入院后全面检查，最终查出了罪魁祸首：原发性甲状旁腺功能亢进症。因此真真「甲甲」，「甲甲」真真在临床上一定需要仔细辨别，做到举一反三，去「甲」存真。

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