亚急性甲状腺炎的治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　近期门诊有好几位患者因颈前疼痛就诊，询问病史多有在小诊所按咽喉炎治疗的经历，但病情无明显缓解，且出现心悸、多汗及易饥饿、体重下降等症状。我一看，又是亚急性甲状腺炎的误诊病例！那么，到底什么是亚急性甲状腺炎呢？中山大学附属第一医院核医学科梁宏

　　亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）又称病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多见于中年妇女，该病一般认为和病毒感染有关，发病前常有上呼吸道感染史，并有季节趋向，夏季是其发病的高峰。典型者整个病期可分为四期：第一期（早期）为高甲状腺激素血症期；第二期为甲功正常期（过程短暂）；第三期（中期）为甲状腺机能减退症期；第四期（恢复期）为甲功正常期。

　　（一）早期 起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。而慢性咽喉炎急性发作时是颈部正中咽喉部位疼痛，局部压痛不明显。亚急性甲状腺炎病变广泛时，泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，故常伴有甲状腺机能亢进的表现。

　　（二）中期 当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至正常水平以下，临床上也可转变为甲减表现。

　　（三）恢复期 症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，也有不少病例，遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时，患者大多可得完全恢复，变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。

　　在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一，可自数星期至半年以上，一般约为2～3个月，故称亚急性甲状腺炎，病情缓解后仍可能复发。

　　实验室检查早期血沉增高，白血球正常或减少。球蛋白水平升高，尤其是α2-球蛋白升高较明显。血T3、T4增高，而血TSH降低，T3/T4<15。测甲状腺摄碘率可降至5％～10％以下，称为激素摄碘分离现象。核素甲状腺扫描时甲状腺不显影或显影很淡（下图示：左图正常、中图甲亢、右图亚急性甲状腺炎），这些特征对诊断本病有重要意义，并可与甲亢鉴别。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声波检查压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

　　治疗：亚急性甲状腺炎有自限倾向，但大部分病人因症状明显需要治疗。肾上腺糖类皮质激素对本病有显著效果，用药1～2天内发热和甲状腺疼痛往往迅速减轻, 一周后甲状腺常显著缩小、变软。开始时可给强的松每日总量 30mg～40mg（每日3、4次，每次10mg），如果疼痛不缓解，可增加到每日60～100mg。当患者疼痛消失、甲状腺缩小时，维持原剂量7～14天才开始减量（约为第3～4周），方法为将每日总量每周递减 5～10mg，逐步减至每天用量5mg维持治疗，减药过程中疼痛加重时，可将剂量恢复到前一个剂量，维持7～14天后继续减药，全程2～4月。 停药后如有复发，可用强的松再次治疗，甲状腺功能正常尤其伴有甲减者可加用甲状腺剂制剂，每天可用左甲状腺素片（优甲乐）50ug左右。此外，初期发热及疼痛症状明显时可短期（5～7天）应用抗菌素和镇痛退热类药物。起病初期即使有甲亢症状也不宜使用抗甲状腺药物，仅给予对症治疗（如心得安控制心率）即可。

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocyticthymiditis)又称桥本甲状腺炎(HT)，是自身免疫性甲状腺炎(AIT)的一个类型。女性发病率是男性的15―20倍，高发年龄在30―50岁，且随年龄增加，患病率增高。其病因是由遗传素质与环境因素共同作用的结果，环境因素为感染和膳食中的碘化物。其发病机理为以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。西南医科大学附属医院内分泌科徐勇

　　HT是适宜碘摄入地区甲状腺功能减退（甲减）的主要病因。根据甲状腺破坏的程度HT可以分为3期：隐性期（早期）：甲状腺功能正常，无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，TPOAb阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润。亚临床甲减期：甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏。临床甲减期：滤泡破坏，甲状腺萎缩。

　　HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。晚期出现临床甲减。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。HT与Graves病可以并存，称为桥本甲状腺毒症。甲亢症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲减；也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。HT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。

　　实验室检查

　　1．血清甲状腺激素和TSH：早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；以后发展为亚临床甲减[游离T4(FT4)正常，TSH升高]，最后表现为临床甲减(FT4减低，TSH升高)。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。

　　2．甲状腺自身抗体：TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的惟一依据。文献报道本病TgAb阳性率为80％，TPOAb阳性率为97％。但年轻患者抗体阳性率较低。

　　3．甲状腺超声检查：HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。峡部增大明显可作为HT的特征之一。二维超声图像上可见细线样稍强回声带，互相交错呈“网络状”分布，这也是HT的特征图像之一。

　　4．细针穿刺检查：诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。穿刺组织镜检可见淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，甚至见有形成生发中心的淋巴滤泡。

　　诊断

　　凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。细针穿刺检查有确诊价值。

　　鉴别诊断

　　1.HT与Graves病进行鉴别，前者起病年龄较大、甲状腺较硬韧、血中升高的抗甲状腺抗体存在时间长及对抗甲状腺药治疗较敏感等，这是与后者重要的鉴别点

　　2．结节性甲状腺肿：有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。细针穿刺检查有助鉴别。HT可见淋巴细胞浸润；结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。

　　3．甲状腺癌：甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，细针穿刺检查结果为恶性病变；HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。

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