妊娠期甲亢知多少 妊娠合并甲亢的诊疗

　　妊娠期甲亢的发生有多种原因，最为常见的是妊娠期甲亢综合征和Graves’病。妊娠期甲亢综合征是指在妊娠前半期出现的短暂性的甲状腺功能亢进症，它的发生是由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高所致，可能与妊娠剧吐有关。Graves’病也就是我们平时说称的甲亢，是由于甲状腺自身免疫紊乱所导致的。另外比较少见的妊娠期甲亢病因包括桥本甲状腺炎引起的一过性甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤等。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜

　　由于妊娠期甲亢对孕妇和胎儿都有潜在的危害，例如可引起孕妇流产、甲状腺危象、先兆子痫、心力衰竭、胎盘早剥等。也可引起胎儿宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。因此对于妊娠期甲亢，孕妇及家人在打算妊娠前需要注意以下几点：

　　1.甲亢，何时妊娠最合适？

　　已经明确诊断为甲亢的女性患者，如果近期打算要孩子，一定要提前告知医师，医生会根据你的具体情况调整治疗方案。一般来说，如果以前是服用甲巯咪唑来治疗甲亢的，需要把药物换成丙硫氧嘧啶，由于甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶的药效并不一样，因此换药后甲状腺功能可能会出行波动，所以换用丙硫氧嘧啶后一定要等甲状腺功能稳定后才能考虑妊娠。

　　有的甲亢患者顾虑服用抗甲亢药物对妊娠有不良影响，往往会自作主张，擅自停用丙硫氧嘧啶。这种做法是十分有害的，如果甲亢经治疗病情已经稳定，而医生根据情况认为可以停药，这种情况是可以停药怀孕的。如果甲亢经治疗虽然甲状腺功能已经正常，但是还不宜停药，此时千万不要停药怀孕，因为这种情况下怀孕，甲亢往往会加重，从而导致妊娠早期使用较大剂量的丙硫氧嘧啶，反而对妊娠不利，因此宁愿服用小剂量的丙硫氧嘧啶维持甲亢病情稳定，这样对妊娠影响反而更小。

　　有的甲亢患者可能意外妊娠，或者有的患者在妊娠后才发现患有甲亢，那么此时是否需要终止妊娠呢？对于这种情况需要具体分析，如果患者没有出现严重的甲亢并发症和妊娠并发症如甲状腺危象等，仅仅是单纯的甲亢，此时进行积极的药物治疗，尽快控制住甲亢，把甲状腺功能尽快恢复正常，对孕妇及胎儿的危害还是比较小的，可以考虑继续妊娠。相反，如果孕妇出现了严重的并发症，不终止妊娠往往会危及孕妇生命，此时应该尽早终止妊娠，同时积极治疗甲亢，以挽救孕妇生命。

　　2.甲亢，是真正的甲亢吗？

　　由于一过性甲亢和真正的甲亢治疗完全不同，所以对怀孕后发现的甲状腺激素包括FT3和FT4增高，促甲状腺激素（TSH）降低一定要搞清楚到底是一过性甲亢还是真正的Graves’病甲亢。妊娠期间发现的一过性甲亢多发生在妊娠早期，是由于hCG升高导致的，常常伴有妊娠呕吐，随着妊娠时间的延长，甲状腺功能会逐渐恢复正常，是无需抗甲亢药物治疗的，如果误诊为真正的甲亢服用抗甲状腺药物则有害无益，甚至会造成甲减，危害孕妇和胎儿。而真正的Graves’病甲亢如果误诊为一过性甲亢不予药物治疗，会导致甲亢加重，最终还是会危害孕妇和胎儿。因此怀孕后发现的甲亢，一定要区分出一过性甲亢和真正的甲亢。

　　那么，临床如何鉴别一过性甲亢和真正的甲亢呢？一般说来，一过性甲亢即妊娠期甲亢综合征病情轻重与hCG密切相关，可以随hCG的下降而缓解；而且，一过性甲亢常常无自身免疫性甲状腺疾病史，查甲状腺抗体如促甲状腺激素受体抗体(TRAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等常常阴性；体检甲状腺一般无肿大，甲状腺超声检查往往无异常发现；甲状腺功能的改变多为暂时性，随着妊娠时间的延长会逐渐自行缓解，大多数患者会伴有剧烈恶心、呕吐等消化道症状，严重时甚至出现脱水和酮症。

　　而Graves’病甲亢由于是甲状腺自身免疫紊乱造成的，因此其病情轻重与hCG无关，而与甲状腺自身免疫紊乱程度有关，因此血清中常有高滴度的甲状腺自身抗体特别是TRAb；甲状腺往往肿大，有时在甲状腺上可以听到血管杂音；如果未经治疗，甲亢会随着妊娠时间的延长而逐渐加重，不会自己缓解；Graves’病甲亢一般不会出现剧烈的呕吐，但是会出现心慌、消瘦、多汗等甲亢常见的症状。

　　3.甲亢，哪种治疗方法最合适？

　　目前甲亢的治疗主要包括三种方式即抗甲状腺药物、同位素碘和手术治疗。对于妊娠期甲亢的治疗，目前认为首选抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶两种。在妊娠早期即妊娠前三个月使用甲巯咪唑有引起发育畸形的报道，而丙硫氧嘧啶尚未有引起发育畸形的报道，所以妊娠早期需选用丙硫氧嘧啶进行治疗。而到妊娠中期和晚期可以根据情况选用甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶进行治疗都是可以的。

　　少数甲亢孕妇服用药物后可能出现严重的药物副作用例如严重的肝损、严重的药物过敏反应、严重的白细胞减少等，或者药物治疗效果不佳，此时可以选择手术治疗。手术治疗需选择适当的时机，一般选择在妊娠中期即妊娠第4-6个月时进行。

　　必须强调，妊娠期甲亢是严禁同位素碘治疗的，因为同位素碘可自由通过胎盘进入胎儿体内，从而造成胎儿甲状腺损伤，导致胎儿甲状腺功能减退的发生。而胎儿甲减的危害是十分巨大的，包括影响智力发育、早产、死胎等。因此妊娠期甲亢是不能用同位素碘治疗的。有的孕妇在孕前曾经进行过同位素碘治疗，那么多长时间可以妊娠呢？现在一般建议同位素碘治疗后至少需要半年以上才能考虑妊娠，如果条件允许，可以考虑一年后再怀孕。由于同位素碘治疗后发生甲减的可能性很大，因此做过同位素碘治疗的甲亢患者一定要密切监测甲状腺功能，发现甲减要及时治疗。

　　甲状腺功能亢进症(甲亢)是内分泌系统的常见病，好发于20-50岁女性。其中Grave病占到全部甲亢的80%-85%以上，是一种自身免疫性疾病。甲亢可导致育龄妇女月经紊乱如月经减少，影响排卵而受孕率会有所下降，但大部分患者通过治疗，甲状腺功能稳定后，多数可以受孕且妊娠结局良好。部分甲亢患者若甲状腺功能未得到控制就怀孕或者由于妊娠加重了患者心理和生理负担，有些患者害怕吃药影响胎儿而不服药或者用药不足等等都有可能使病情活动，而导致妊娠并发症如：早产、流产、低出生体重儿、先天性畸形率、妊娠期高血压发生的危险性增加，甚至诱发甲状腺危象，危及母婴生命。大量研究表明妊娠前及妊娠期持续监测和治疗，及时控制甲亢能明显降低上述并发症，对治疗妊娠合并甲亢尤为重要。上海长征医院内分泌科刘志民

　　一、诊断：

　　妊娠合并甲亢的诊断有其特殊的地方。首先，妊娠合并甲亢要与妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）相鉴别。很多孕妇在怀孕之前没有甲亢，而在怀孕早期间会出现一些与甲亢相似的表现，如呕吐、食欲增加、多汗、心慌等；实验室检查有TT3、TT4的轻度增高，血清TSH轻微降低(尤见于妊娠前3个月) 但促甲状腺激素受体抗体阴性。这些改变与孕期HCG增加和雌激素增加引起TBG增高有关，是正常的生理变化，一般无需治疗而在妊娠中后期或分娩后自己恢复正常。

　　甲亢合并妊娠时，如果妊娠前就有甲亢病史，诊断不困难。关键发生在妊娠期的妊娠合并甲亢，TT3、TT4的增高不能作为诊断依据，单纯的TSH 轻微降低(O.1-0.5 mU/L)也并不能诊断甲亢或亚临床甲亢。妊娠合并甲亢的诊断并无统一标准，妊娠期诊断甲亢应该比非妊娠期甲亢指标放宽：血清游离T3(FT3)、游离T4(FT4)增高超出正常指标的10%，TSH低于0.1 mU/L。眼征、甲状腺肿大明显及促甲状腺激素受体抗体(TRAB)阳性有助于鉴别诊断。

　　二、治疗：

　　甲亢妊娠期自然病程是早期加重，晚期缓解，产后易复发。这是因为在妊娠的后六个月，妊娠处于免疫抑制状态，而需要的ATD的剂量也可能会减少。而分娩之后，免疫抑制解除，甲亢易于复发，ATD的需要量可能增加。针对这个特点，我们治疗妊娠合并甲亢的策略是：早期治疗且妊娠期间和分娩后应该持续治疗。胎儿前3个月内甲状腺尚未成熟，完全依赖母亲的甲状腺激素。患者必须明白早期治疗的重要性，尤其在妊娠第一个3个月，须将母体甲功降至正常或基本正常。对母体及胎儿不利的原因是甲亢未治疗或治疗过晚以及不恰当治疗。有些妊娠合并甲亢的患者过分强调ATD的不良反应，认定是药三分毒，甚至拒绝服用任何药物，造成甲亢不能控制，酿成重度妊娠高血压、心力衰竭、甲亢危象、死胎、母亡的严重后果。近年来研究认为妊娠期间在病情控制后仍持续应用维持剂量的抗甲状腺药物可有效预防产后甲亢复发或加重，而并不会增加新生儿甲减或畸形等的发生。

　　妊娠合并甲亢的患者，治疗手段主要有2种：口服抗甲状腺药物（ATD）治疗和手术治疗。

　　1、口服抗甲状腺药物（ATD）的选择。

　　临床上常见的甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶（PTU）。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，应尽可能地使用小剂量ATD实现控制甲亢的目的。丙硫氧嘧啶（PTU）因为半衰期短（60min）、进入胎盘和乳汁的量少，较少引起胎儿或新生儿甲减而被推荐为妊娠合并甲亢的首选。PTU初始剂量是300mg/L,维持剂量50-150mg/d对胎儿是安全的。实际上，即使在患者在得知怀孕后，将甲巯咪唑调整为PTU也是合理的。国内外的研究甚至表明怀孕期应用甲巯咪唑和PTU的安全性相当，并不增加胎儿畸形及异常发生率。患者应该定期检测甲状腺功能（一般一个月监测一次甲功、血常规、肝功能），由于孕妇本身有甲状腺激素增高，因此甲状腺激素的目标值可放宽到超过正常指标的10%以内。

　　2、手术治疗

　　对个别药物不能满意控制病情又希望继续妊娠者，或对抗甲状腺药物过敏、白细胞减少等患者，可严密观察至妊娠中期（4-6个月）选择手术治疗。妊娠早期或晚期手术容易引起流产或早产。

　　3、哺乳

　　很多服用ATD的产妇害怕药物会通过乳汁而不敢给婴儿哺乳。甲巯咪唑进入乳汁量是口服量的0.1％～0.17％ ，而PTU只有0.025％，故应首选PTU。实际上服用小剂量的PTU完全可以哺乳。最佳服药方式为哺乳后立即服PTU，隔3～4 h以上后再哺乳。一般认为PTU300mg/d对哺乳胎儿是安全的。按PTU0.025%进入乳汁计算，若母亲服用PTU 200mg，每日3次，将从乳汁中每日转给婴儿的PTU量为149 mg。若婴儿的体重为4 kg，则摄入的剂量相当于一个7O kg成人服用3 mg PTU，即相当于1／17片PTU。近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明，服用PTU或甲巯咪唑的甲亢妇女哺乳，对其下一代的甲状腺功能无不良影响，智商与同龄儿童也无差异。美国儿科学会认为 PTU及甲巯咪唑均适用于哺乳期服用。

　　三、注意事项

　　1、得到控制的甲亢患者是可以怀孕的。一般说来，当口服药物减量到适当剂量后（如甲巯咪唑减量至10mg）而甲状腺功能得到控制后，患者就可以准备怀孕。不少患者甚至医生认为甲亢时不宜怀孕，需治疗稳定后再停用ATD1年后方可妊娠。许多患者妊娠后因顾虑其风险而在医生建议下终止妊娠，一些患者已行人流多次。实际上，国外根本无此主张，只有经治疗而得不到控制者才考虑流产。

　　2、不主张在抗甲状腺药物治疗时加用左甲状腺素片（L-T4，如优甲乐）。以往主张加用L-T4预防甲减，但由于L-T4几乎不能通过胎盘，也不能预防胎儿甲减及产后复发，反而会增加母亲ATD用量，对胎儿不利，故一般不加用L-T4。

　　3、慎用β受体阻滞剂：有学者认为该类药物可通过胎盘，增加子宫敏感性，使子宫持续收缩，有引起胎儿生长受限、心动过缓及宫内窒息的危险，故不主张联合使用β受体阻滞剂。

　　4、禁食海带、紫菜、海鲜等含碘丰富的食品，禁用同位素I131治疗。过量碘可加重和延长病程，甲亢患者应该限制碘的摄入。同位素I131治疗会使新生儿的甲状腺肿和甲状腺功能减退，妊娠期间不建议放射性同位素I131治疗。如果女性患者已用同位素I131治疗，需停药半年后方可妊娠。

　　5、甲亢孕妇应定期在门诊随访，加强胎儿监护及产前保健。建议定期行胎儿B超检查，妊娠晚期行胎心监护，孕37～38周宜入院监护待产。同时，孕期应加强营养，注意休息，避免精神刺激和情绪波动，特别要注意有无出现水肿、血压升高及尿蛋白等妊高症的表现。根据具体情况和产科医生建议选择分娩方式，分娩时要注意预防甲亢危象的发生。甲亢合并妊娠剖腹产几率可达30％ ，国内资料为35．54％。

　　6、 新生儿出生时，一般会常规留脐带血检查甲状腺功能及相关抗体，Graves 病伴妊娠妇女的新生儿甲亢患病率仅1～2%,一般不需治疗，大多在出生后1～3个月自行缓解。偶有严重不缓解者需要治疗。