甲亢的碘-131治疗 甲亢的临床表现

　　碘-131治疗甲亢一般会出现哪些反应？

　　1）、131碘治疗后甲减：天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　既往对甲减的认识都认为是131碘治疗的副作用，但近年来国内、外的医学家多主张131碘治疗后甲减是甲亢治愈的征象，并非131碘治疗的副作用。因甲减在用药、经济花费、对生活质量的影响、对身体的损伤、对婚姻、生育的影响等均远优于甲亢者。但此点在医学界特别在广大患者中，尚存在误区，需要坚持正确的科学观，做好宣传工作。

　　131碘治疗甲亢后甲减发生率各家报道不一，国外报道5年甲减达到30%，10年达40%~70%，国内甲减发生率低于国外。

　　医大总医院核医学科，一项2125例甲亢统计，131碘治疗后甲减发生率为16.1% 。

　　131碘治疗后3个月出现的甲减为早发甲减，1年后出现的为晚发甲减， 文献称早发甲减恢复的可能性较大，晚发甲减一般为持续性。

　　对131碘治疗甲亢后甲减转归的体会：

　　笔者认为甲减是否为永久性，只能在随访中确认。以下情况提示131碘治疗甲亢后甲低，有些病例甲功有可能恢复：

　　医大总医院核医学科开展131碘治疗甲亢已近60年，早年因甲减现仍在门诊就诊者为数不多，说明随时间延长而甲减发生率逐渐增加的现象并不明显。

　　甲亢手术治疗后复发的病例，甲状腺可再次肿大，说明甲状腺组织可以再生。

　　有部分131碘治疗后甲减者，经甲状腺激素补充治疗后，剂量可以逐渐减小甚致停药。

　　以上都提示甲亢131碘治疗后出现甲减，部分病例是有可能恢复的，甚致可再度出现甲亢。

　　根据临床观察，甲状腺激素（如优甲乐）50?g/d能维持甲功正常者，可逐渐减量，如每日12.5?g还能保持甲功正常，即可停药观察。

　　2）、131碘治疗后症状加重：

　　由于131碘的刺激，甲状腺激素分泌增加，加之停用抗甲状腺药等可使甲亢症状加重，应及时处理以防发生甲状腺危象。如无禁忌可服用抗甲状腺药，β受体抑制剂，必要时可考虑复方碘治疗，参照先兆危象处理。

　　3）、根据国内、外的多年大量病例的统计，单次或多次 131碘治疗甲亢后，对肝、肾、血象等无不良影响，不影响正常妊娠，后代未发现异常，无致癌作用，是一种安全有效的治疗方法。

　　4）、消化道反应等可对症处理。

　　再次服用碘治疗甲亢需要注意哪些？

　　碘131治疗后的1、3、6个月复查甲功、白细胞、肝功能及甲状腺B超等项目。

　　一般131碘治疗甲亢的生物效应在3个月可明显出现，如甲亢症状和甲功化验仍无明显缓解，即可考虑再次的131碘治疗。如病情有所缓解但未完全控制，也可加用抗甲状腺药，以促进甲亢的控制，6个月后再考虑131碘治疗。

　　再次服131碘的剂量要根据首次治疗的效果确定，可适当调整剂量。

　　131碘治疗甲亢的环境辐射安全性评价：（根据医大总医院核医学科实测结果总结）

　　1）、在给病人服131碘8mC时，工作人员距病人0.5m，环境剂量为10mR/h, 1.0m为3.0mR/h。如以年容许剂量为2000mR 计算，安全接触时间为200h/y和666h/ y。如有铅衣防护，剂量可降至85%。

　　2）、20例病人服131碘13~15mCi，甲状腺摄碘131率80%~100%， 服131碘后24小时，据离0.5m处辐射剂量为162.6?Sv/h, 距离1.0m处为40.6?Sv/h，计算工作人员的容许接触时间为123h/y和492.6h/y。如有铅衣防护，剂量可减至85%。

　　3）、131碘治疗病人铅屏风隔离后，剂量可减小85%~95%，如服16mCi131碘后，铅屏前剂量为82.92?Sv/h,铅屏后为8.23?Sv/h，病人的彼此辐射是安全的。

　　4） 、根据”B”项 数据，门诊甲亢病人服131碘13~15mCi，24h距离1.0m,辐射年安全接触可达492.6h, 随时间的延长剂量还会递减，环境辐射是安全的。

　　由以上资料分析，在 131碘治疗甲亢过程中，工作人员的给药、病房医护人员的活动、病人的相互影响以及门诊病人的家属接触等方面，环境辐射是安全的。但从防护角度考虑，应尽量减少辐射剂量。?

　　11、131碘治疗甲亢病人的自身辐射安全性评价：（根据文献数据推算）

　　以放射工作人员的年全身容许剂量为“安全剂量”，计算服131碘10mCi（摄取率55%），成年及15岁（括号内）病人的各脏器的剂量及相当“安全剂量”的%。举例如下：

　　肾上腺2.6%（3.7%），骨表面33.3%（96.2%），乳腺5.4%（5.1%），胃壁52.5%（66.6%），肾4.7%（5.8%），肝3.1%（3.7%），肺15.5%（25.1%），卵巢4.88%（6.95%），胰腺6.8%（7.4%），红骨髓31.8%（88.8%），脾4.2%（4.8%），睾丸2.51%（3.25%），子宫5.5%（7.4%）。由以上数据分析，服131碘后对各脏器的辐射剂量，远低于工作人员的年容许剂量（即“安全剂量”），对脏器应无损伤。

　　甲亢有哪些临床表现？

　　1、高甲状腺激素血症综合征及交感神经受体兴奋性增高征：

　　1）、能量与物质代谢异常：基础代谢率增高、烦热、多汗、体重减轻等。蛋白质代谢负平衡，消瘦、乏力、易疲劳。脂肪代谢加速，胆固醇下降，皮下脂肪消失。肝糖原、肌糖原分解加速，糖原异生增快、血糖增高，糖耐量异常，常伴发糖尿病。天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　2）、水盐代谢紊乱：甲状腺激素促进利尿，K、Mg 排泄增加，易发生低钾性周期麻痹，低镁血症。

　　3）、维生素B1、C及微量元素因代谢快、吸收差、消耗多，易缺乏。

　　4)、骨骼系统：甲状腺激素对骨骼发育是必需的，甲状腺激素可提高骨表面的骨吸收和骨形成频率（激活频率）。甲亢时增加成骨和破骨细胞的活性，但其净结果是骨量丢失。钙、磷运转加速，高尿钙、高尿磷，骨质疏松。

　　5）、低血钙加之钙质摄入不足，诱发继发性甲旁亢。

　　6）、皮肤肌肉代谢异常：皮肤粘液性水肿，常见于眼睑、胫骨前。蛋白质负平衡，肌酸负平衡，ATP减少，磷酸肌酸减少，易发生甲状腺肌病、眼肌无力、重症肌无力。

　　文献报道与甲状腺相关的皮肤病：

　　伴随甲亢发病率增加，但无因果关系的皮肤病：皮肤色素异常，脱发症，女性特发性多毛症，天疱疮，疱疹性皮炎，系统性红斑狼疮、硬皮病，银屑病，湿疹、荨麻疹。均属自体免疫病。

　　与甲亢有因果关系的皮肤病：皮肤温暖、多汗，面部手掌潮红、红斑，胫前粘液性水肿，弥漫性脱发症，指甲变脆，杵状指，瘙痒，脱发。

　　6）、心血管系统：甲状腺激素兴奋心肌交感神经，儿茶酚胺作用增强，可出现心动过速、心搏出量增加、心律失常、心脏扩大、脉压差加大、心尖收缩期杂音、心房纤颤、心绞痛、心衰、甲亢性心脏病等。

　　7）、精神、神经系统：甲状腺激素兴奋神经肌肉，紧张、烦燥、手颤、植物神经兴奋性增强、甲亢精神病等。

　　8）、消化系统：甲状腺激素增加肠蠕动，食欲增加、便次增加、消化不良性腹泻、吸收营养差等。

　　9）、内分泌系统：男性阳萎，女性月经不调、闭经，但不影响生育。女性分娩时要注意甲亢危象。

　　10）、常见的甲亢临床症状有：

　　心悸、乏力、怕热、多汗、焦急、、食欲亢进、体重减轻、手抖、乏力、突眼、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿等。

　　甲亢病人可有以上症状的某些部分，不一定全部具备。根据临床观察，怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不齐等是常见的甲亢症状。有的病例食欲减退，有的病例体重增加，也有的病例出现便秘。

　　2、甲亢的体征：

　　1）、甲状腺肿大：

　　甲状腺肿大是Graves甲亢的重要而常见的体征，多为弥漫性，有时也可为结节性肿大。这里所谓的结节，非高功能亦非自主性结节，与Plummer病的毒性结节性甲状腺肿不同，应属于结节性甲状腺肿合并甲亢，仍是自体免疫性甲亢，属Graves甲亢范畴。

　　甲状腺可有血管杂音或震颤，甲状腺肿大程度与甲亢病情并无明显关系。部分甲亢病人并无甲状腺肿大，“毒性弥漫性甲状腺肿”这一称号，对于此类型甲亢显然是不妥当的。

　　甲状腺肿大的分度有不同版本，临床常将甲肿分为4度。

　　0度:甲状腺看不见、模不着。1度：甲状腺看不见、模得着。2度：甲状腺看得见、模得着。3度：甲状腺肿大超过胸索乳突肌。4度：在3度基础上可触及大结节。

　　2）、眼征：

　　突眼和眼征是Graves甲亢的重要体征，Graves最初描述该病时即提出突眼、甲肿及胫骨前粘液性水肿三大体征。经多年的临床实践观察证实，部分甲亢患者可无突眼或胫前粘液性水肿，突眼可为单侧或双侧。

　　甲亢与突眼可同时发生，也可甲亢在先眼病后（或相反）发生，少数病例仅表现为突眼而甲功正常，称为甲状腺功能正常的Graves眼病，又称为眼型Graves病。

　　良性突眼（非浸润性突眼）：只有眼征而无症状，眼球后软组织变化不大。眼征与甲亢导致的交感神经兴奋性增高有关，因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使张力增高所致。球后眶内软组织变化不大，病情控制后可能自行恢复，预后良好。

　　良性突眼的眼征表现：

　　轻度突眼：突眼度不超过18mm；上睑挛缩，眼裂增宽；Stellwag征：凝视；Von Graefe征：双眼向下看，上睑不能下落，白色巩膜外露；Joffrey征：眼球向上看，前额皮肤不能皱起；Mobius征：双眼看近物，眼球辐辏不良。

　　恶性突眼（浸润性突眼）：也称为Graves眼病（GO）、甲状腺相关性眼病（TAO）、Graves眶病等。眼球后软组织水肿、浸润，有眼部症状，充血、炎症、眼外肌肿胀等，眼球突出度在19mm以上。病因可能与球后及眶内组织的免疫反应有关。

　　美国甲状腺学会（ATA）（1977年）提出GO的分级：

　　0级：无症状、体征；1级：无症状、有眼征；2级：有症状、有体征，软组织受累；3级：突眼>18mm；4级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：神经受累，视力丧失。3级以上可诊为Graves眼病（GO）。

　　国际甲状腺学会提出GO的活动度评分：每项1分，达到3分为眼病活动，积分越多，活动度越高。

　　（1）、自发性球后疼痛（2）、眼球运动时疼痛（3）、眼睑红斑（4）、结膜充血（5）、结膜水肿（6）、肉阜肿胀（7）、眼睑水肿。

　　3）、胫骨前局限性粘液性水肿：

　　表现在胫骨前软组织的粘液水肿，皮肤粗糙、色素沉着，软组织增厚质韧，无压痛。一般为双侧对称，为Graves甲亢的较特有的体征，对诊断有意义，近年来临床较少见。

　　4）、颈动脉搏动增强：

　　颈动脉发自主动脉，距离心脏近，其搏动强度反映心脏搏出的冲击力。甲亢时心脏搏出亢进，故颈动脉搏动增强，一般为双侧，亦可单侧。笔者临床观察，未经治疗的甲亢患者，此体征全部为阳性。典型表现为颈动脉搏动“又强又快”，部分病例如老年人，可以是只强不快。动脉硬化、高血压等可表现为假阳性。此体征对临床识别甲状腺毒症及甲亢治疗的疗效判断有帮助。

　　3、Graves甲亢的特殊临床表现类型：

　　1）、淡漠型甲亢：又称隐蔽型甲亢，多见于老年人，眼征、甲肿、高代谢表现不明显。常表现神志淡漠，心血管系统症状明显。可能是机体衰竭所致，容易误诊，遇到此类病例，应注意及时检查甲功。

　　2）、T3型甲亢：血T3、FT3增高而T4、FT4正常。临床表现较轻，可见于甲亢早期、甲亢治疗中或治疗后复发。但要注意化验的可靠性，发现此类病例，应及时复查甲功，以除外化验的误差因素。

　　3）、T4型甲亢：血T4、FT4增高而T3、FT3正常。常发生在碘甲亢或甲亢伴其它严重疾病，外周组织的5，脱碘酶活性降低，T4向T3的转化减少。

　　4）、甲亢性心脏病：由于甲状腺激素增高，直接增强心肌β受体对儿茶酚胺的敏感性，直接作用心肌增强心肌的收缩力。间接由于甲状腺激素使外周血管扩张，阻力下降，心输出量增加。由于心脏兴奋性增高，高负荷运转，导致心脏功能紊乱，结构改变，甚致心衰。

　　甲亢心脏病是由甲亢直接导致的心脏损害，与甲亢合并心脏病概念不同。只有在甲亢控制后心脏能完全恢复者，才能确立甲亢心脏病的诊断。

　　5）、甲亢低钾麻痹：表现为突发性双下肢软瘫，但感觉神经反应正常。多发生在夜间或清晨。化验血钾低，补钾后很快恢复。严重者表现呼吸肌麻痹，呼吸困难，如不及时处理可危及生命。

　　有的病例以下肢麻痹而就诊，可有反复发作史，也可是首次发作，要注意甲亢的存在。