继发性甲状旁腺功能亢进症是什么？有什么危害？

　　【概述】

　　本症(secondaryhyperparathyroidism)是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。本症多见于维生素d缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、妊娠或哺乳妇女。

　　【治疗措施】

　　由于病因不同，处理时也有区别，主要是去除刺激因素如血钙过低，血镁过低，血磷过高或低以及降钙素过高。

　　1.在单纯维生素d缺乏和假性甲状旁腺功能亢进症，一般仅需补充适量维生素d，纠正血钙、磷异常。

　　2.在肾小管病变所致的低磷血症和维生素d代谢磷障碍时，宜补充中性磷酸盐，每日2～4g，并联合应用维生素d每日50000～400000单位不等，或用1a(oh)d，每日0.5～2.0μg。

　　3.慢性肾功能不全或衰竭时：①口服氢氧化铝或碳酸铝能结合大量无机磷，可有效地减少磷吸收，如骨病轻微者，有时可见效；②口服钙盐或增加透析液含钙量，以补充缺钙和抑制甲状旁腺分泌，肾性骨营养不良症仅见于所用透析液含钙量低于5.6mg%的患者；③然后小心使用维生素d，可自每日口服50000～60000单位开始，3～4周后，如需要可渐增加剂量，每日40万单位左右，或使用其活化制剂；④患者如拟作肾移植者则作甲状旁腺次全切除，因甲状旁腺功能亢进症可在肾移植后持续数月甚而数年，血钙过高对移植的肾脏和机体不利。

　　【病因学】

　　(一)各种原因所致的骨软化症

　　1.维生素d缺乏症由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。

　　2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素d的吸收不良，其结果和维生素d摄入不足一样，引起血钙过低。

　　3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少，以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时尚有维生素d活化的代谢障碍，1，25-(oh)2d3形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。

　　4.长期磷盐缺乏和低磷血症大多是肾小管性酸中毒病变，如fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素d活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。

　　(二)假性甲状旁腺功能减退症由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。

　　(三)降钙素过多如在甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。

　　(四)其他如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。

　　由于血钙过低和血磷过高刺激甲状旁腺增生肥大，过多的甲状旁腺激素作用于骨骼，发生骨质吸收，作用于肾脏，促进磷排泄，因此在原发病变如骨软化症基础上尚可出现纤维骨炎。血磷则视病因而异，在一般维生素d缺乏及肾小管病变时血磷过低，在肾小球病变时血磷过高，而碱性磷酸酶则均增高。在病理上继发性和原发性增生肥大不易区别，如长期过度活跃或受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲状旁腺功能亢进症。

　　【概述】

　　甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)简称甲旁亢。

　　【诊断】

　　具有下列特点之一者应疑为本症：①屡发活动性尿结石或肾钙盐沉着；②骨质吸收、脱钙、甚而囊肿形成，特别当累及上述好发部位时。

　　除临床表现外，诊断依据要点为：①血钙过高，平均在10.8～11.0mg/dl以上；②ipth增高。已如前述如血钙过高伴有ipth增高，结合临床和x线检查可诊断为本病。如同时尚有尿钙增多，血磷过低则更典型。

　　【治疗措施】

　　本病以手术治疗为主，仅在高血钙症等极轻微(在2.9mmol/l或11.5mg/dl以下)，或年老、体弱(如有重度肾功能衰竭)不能进行手术时，可试用药物治疗。

　　(一)甲状旁腺肿瘤的定位初次手术时，在有经验的外科医师手中，基本可顺利解决，未必一定需要特殊的定位检查，但可作简易检查如食道吞钡，b超声仪等。有创性的定位检查如动脉造影，颈静脉插管，分段取样检测ipth浓度(引流肿瘤的标本含有高浓度激素)，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而遭失败，拟作二次探查的患者中。

　　(二)手术探查和治疗探查时必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。术中需作冰冻切片鉴定。如属腺瘤，应切除腺瘤，但须保留一枚正常腺体：如属增生，则应切除其三，第四枚腺体切除50%左右。异位的腺体，多数位于纵膈，可顺沿甲状腺下动脉分枝追踪搜寻，常不必打开胸骨。如手术成功，血清甲状旁腺激素浓度及血、尿钙、磷异常代谢可获得纠正，血磷可于术后迅速升至正常，而血钙亦可在1～3天后下降至正常范围内。在伴有明显骨病者，则因术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨骼，血钙可于术后1～3天内降至过低水平(5～8mg/dl)，反复出现口唇麻木和手足搐搦，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，每日2～3次，有时每日需要量可多至100ml或30～50ml溶于500～1000ml5%葡萄糖液内静脉点滴，症状于3～5天内可得改善。如低钙持续1月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退可能，需补充维生素d。如补钙后，血钙正常而仍有搐搦，尚需考虑补镁(详见甲状旁腺功能减退症)。手术成功后血钙、磷多数可望在一周内恢复正常，但碱性磷酸酶则在骨骼修补期间，可长期持续升高。手术后如有复发、则需再次手术。

　　(三)西咪替丁可阻滞pth的合成和/或分泌，故ipth浓度可降低，血钙也可降至正常，但停药后可出现反跳升高。用量每次300mg，每日3次。