甲状腺癌术后淋巴结再次肿大该怎么办？

　　患者：手术记录(2009年8月26日17时)：患者取平卧位，颈丛麻醉成功后，常规消毒，铺无菌巾，待麻醉生效后，于胸骨上切迹1横指取颈前横切口约6cm，切开皮肤及皮下组织，颈阔肌，剥离皮瓣，切开颈白线，游离左颈前肌群，显露左侧甲状腺，见肿瘤位于左侧甲状腺上极，质硬，活动度差，与颈前肌群及食管壁有粘连，小心剥离，结扎甲状腺上、中、下血管，将左侧腺叶切除，部分瘤体于食管粘连紧密无法分离，侵及后背膜并且包绕喉返神经，残存少许瘤组织应用电刀烧灼破坏肿瘤细胞。标本送快速冻冰病理检查，30分钟后回结果。示：甲状腺乳头癌，决定行左侧甲状腺癌功能性清扫术。

　　向左侧乳延长切口形成“L”型切口，游离颈阔肌皮瓣上至颌下腺、下至锁骨、外侧至斜方肌前缘。沿斜方肌前缘分离并切除ⅴ区淋巴脂肪组织并保护副神经、耳大神经、颈横动静脉，沿左侧胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的梳松间隙，上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm，下至锁骨水平，为方便显露颈内静脉，切断胸锁乳突肌锁骨端，沿颈内静脉骨骼化处理，见沿颈内静脉Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区内多枚肿大淋巴结，最大直径约2厘米，肿大淋巴结包绕颈内静脉，保留颈内静脉分离切除该区淋巴脂肪组织。一并切除颌下淋巴脂肪组织。

　　清扫Ⅵ区，切除锁骨上区、气管旁及甲状腺周围淋巴结，并切除左侧颈前肌群，切除甲状腺右侧叶靠近左叶的近1/3组织。彻底止血，左甲状腺窝，及左斜方肌前缘各置一引流管；清点器械无误后，缝合胸锁乳突肌锁骨缘，缝合皮下及皮肤层。

　　病理诊断(2009年8月29日)：（左侧）甲状腺乳头状癌（大小：1.5*1.3*0.8cm），术后送检（左侧）甲状腺组织中查见癌，侵及甲状腺外；（Ⅳ区）淋巴结1/1、（Ⅴ区）淋巴结1/2、（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结2/2癌转移；（Ⅲ区淋巴结）为甲状腺组织未查见癌，（颈前肌群）、（右侧）甲状腺均未查见癌。

　　2009年11月23日山东省立医院检查结果（B超结果）：甲状腺术后，左侧残留部分腺体，大小约2.7*0.9*0.8cm，回声不均，残余腺体内探及一低回声结节，大小约0.4*0.6cm,边界清晰，内均可见粗大强回声。

　　残余左叶下方探及数个低回声结节，大者约0.6*0.5cm，内可见较粗大强回声光点。右侧叶大小、形态及内部回声未见异常。左侧颈部大血管旁未探及淋巴结回声。右侧颈部大血管旁探及两个实性结节，大者约0.9*0.5cm,内部回声杂乱不均。

　　2010年3月22日日照市人民医院复查：超声描述：左侧甲状腺区可见范围约3.7*1.3cm的组织回声，其内可见几个大小不等，最大约1.1*0.9cm的肿块图像，形状不规则，内部为实质不均质回声，并可见砂粒样强回声伴声影，后方回声有衰减。

　　左侧颈部可见呈多个大小不等最大约0.6*0.4cm的低回声结节，边界清，内部回声欠均，未见皮髓质结构。甲状腺右侧切面形态大小正常，表面光滑，包膜完整，内部回声细小均匀，其内未见明显异常回声。右侧颈部未见明显肿大淋巴结。

　　查血结果：1。游离三碘甲状腺原氨酸FT3--5.95;2。游离甲状腺素FT4--21.72；3。促甲状腺激素TSH--0.03；陈主任好，现在如果想做碘131治疗，该怎么办？是否还有别的更好的办法？急盼您的回复。谢谢！最后一次就诊的医院：日照市人民医院

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波：病史详悉！

　　诊断：甲状腺乳头状癌伴颈淋巴结转移术后，甲状腺癌残留。

　　根据你所描述的第一次手术的详细信息，考虑到右侧甲状腺没有做任何切除，我对目前直接行碘-131治疗在疗效等方面心存顾虑。

　　另外，不晓得你有没有及时服用甲状腺素制剂。

　　有条件来特需门诊看一次（周四上午，限5个号，难治性甲亢和难治性甲状腺癌，门诊4楼挂号并就诊，预约电话：021-54972001）

　　患者：陈教授好：非常感谢您及时回复我的咨询。手术后，病人一直服用甲状腺素片，刚开始服用一片，复查后改服2.5片。病人是日照县区的一普通农民，去您那儿看门诊确实有些困难。听说碘131治疗效果比较好，我们想进行第二次手术全部切除甲状腺行碘131治疗，就病人手术及检查情况，麻烦您再给指点一二。再次诚恳地表示对您的谢意！

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波：建议找技术较为精湛的头颈外科医师收受，术后再联系！

　　患者：除了感激我已无话可说，谢谢您！术后再见！

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波：祝顺利，术后联系！

　　患者：陈教授好！我们去了青岛医学院附属医院准备做手术。再次做了彩超，彩超结果：甲状腺左叶切除后，原左叶区域见不均匀回声区域，大小为2.3*0.8*1.0cm.形态不规则，内见分散在分布点状强回声，CDFI:内见不规则血流信号。PW测及动脉血流频谱，VS37cm/sRI0.48;上述低回声下方见两个低回声结节，大者0.7*0.5cm,边界不清晰，中心见点状强回声。右边都正常。左颈部颈动脉后方见0.7*0.3cm低回声淋巴结。

      结论：甲状腺左叶Ca手术后，甲状腺原左叶区域低回声，考虑术后复发；左颈部淋巴结肿大，考虑“M”灶。手术安排在下周二。医生说左边甲状腺再次手术有一定危险，要只切除右边的甲状腺。这种手术合适吗？左边的情况如果不手术，对进一步做碘131治疗地否会有影响？急切盼望！谢谢！

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波：既然问题出在左侧（左甲状腺癌残留伴颈淋巴结转移），怎能不彻底切除残留甲状腺并进行淋巴结清扫？否则将影响碘-131疗效和病人预后；

　　如果出于担心甲状旁腺和喉返神经的话，右侧正常者倒是可以保留甲状腺被膜，这对碘-131疗效影响有限。

　　如果可能，不妨赶快将CT片子等资料送大连中山医院的曹明铭谦主任看看，他的水平在你们一带是相当高的。

　　患者：谢谢您陈教授！我们很同意您的观点，谢谢您的指点，我会和您保持联系的。再次感谢！

　　上海市第六人民医院核医学科陈立波：您发表看病经验、感谢信就是对我辛勤工作的最好肯定，也是对其他类似患者的莫大帮助。