内侧半月板后根损伤的诊断和治疗

半月板后根损伤包括后根部的撕脱以及1cm以内的放射状撕裂，尽管同为半月板后根部，但内侧半月板后根的损伤原因以及治疗与外侧半月板后根损伤是有明显不同的。

1、内侧半月板后根部结构

内侧半月板后根位于PCL前内侧和外侧半月板后角纤维之下，附着于胫骨内侧髁间嵴后部，借一悬韧带与PCL相连，悬韧带的作用很小，远远不如外侧半月板后根的半月板股骨韧带对半月板的维系作用。Christopher等研究结果：内侧半月板后根部位于胫骨内侧平台棘后方9.6mm，偏外0.7mm处；或者内侧平台关节软骨外侧3.5mm，PCL胫骨止点前8.2mm处，面积大小为30.4–80.0mm2。

2、内侧半月板后根损伤原因以及后果

急性损伤少见，一般为慢性退行性损伤，原因可能是由于内侧半月板活动度相对较小，而且在负重时所受的载荷比较大造成的。

中老年、肥胖（女性）、低体育运动水平、膝关节内侧间室的退变、下肢力线（膝内翻）等是内侧半月板后根损伤的好发因素，临床诊治膝关节疼痛病人的时候，如果患者存在上述情况，应该考虑可能有内侧半月板后根损伤的可能。

半月板后根损伤后将明显降低半月板整体的环扣力，引起半月板组织向关节外移位，加剧关节软骨的退变，由于膝关节内侧结构所承受的压力更大，因此，这种改变内侧半月板后根比外侧更加明显。

生物力学研究证实根部损伤可减少胫骨与股骨的接触面积，增加关节面的压力，对关节的影响等同于半月板全切术。有较多报道指出内侧半月板后根损伤导致半月板膨出，3mm以上的膨出会造成软骨的退变和骨赘的形成。反过来我们也要这样推想，当病人出现膝关节内侧疼痛、X线照片显示膝关节内侧间隙狭窄、边缘骨赘增生时，这样的病人内侧半月板后根损伤的几率极高。

目前已经非常明确的是内侧半月板后根损伤后膝关节股骨发生了明显的内旋和内侧和后方位移，而且受损的内侧半月板发生明显的径向位移。其完全撕裂会导致膝关节接触力学、运动学和前方稳定等方面发生了明显改变，不利于膝关节发挥正常生理功能。

3、内侧半月板后根损伤的诊断要点

（1）病史：大部分病人无明确外伤史。

（2）年龄：中老年多见。

（3）症状：膝关节后内侧疼痛，可伴有弹响。

（4）体征：临床缺乏专有的特殊体格检查，大部分患者有下肢力线改变。

4、内侧半月板后根损伤的MRI表现

MRI可以清晰显示半月板后根部正常形态、信号及附着位置，可以准确诊断半月板后根部撕裂，而且对内侧半月板后根的诊断优于外侧半月板后根！

1、组织变性：很多情况下半月板后角退变重、范围广，邻近软骨可以有损伤。

2、横向线性缺损：轴位可以见到的内侧半月板后根部不连续，也叫截断征。

3、垂直线性缺损：也是截断征，冠状位可以看到这征象。

4、半月板缺失：也称为幽灵征或空半月板征，矢状位可以看到这征象。

5、体部外突：也称为半月板挤压征，半月板向关节外移位超过1mm为阳性，根部损伤患者半月板外移常超过3mm。

5、内侧半月板后根损伤分型

目前常用的是2014年的Christopher分型，共分为5型。

1型：部分撕裂。

2型：完全放射状撕裂。

3型：桶柄状撕裂。

4型：完全斜形撕裂。

5型：根部骨性撕脱。

6、内侧半月板后根损伤的治疗

急性创伤性损伤：以手术修复半月板后根为主，如果合并有膝内翻，建议同时矫正。

慢性退行性损伤：治疗重点在于明确并处理导致关节退变的原因，而不是单纯修复根部损伤。

（1）膝内翻矫正

传统的方法是胫骨高位截骨手术，主要有外侧闭口楔形截骨术和内侧开放楔形截骨术两种术式。外侧闭口楔形截骨术曾经是应用最普遍的方法，在胫骨平台下方外侧截除一个三角形骨块，从而矫正了下肢力线。这样的方法存在一定的问题，目前已经逐渐减少使用。

内侧开放楔形截骨术目前被更多的医生采用，可能有显露方便、更容易被病人接受等原因。大部分报道认为内、外侧截骨术在患者膝关节功能恢复和疼痛缓解方面没有明显差异。

（2）半月板后根损伤修复

应该来说，经骨道缝合修补术、缝合锚钉修补术和边对边根部修补术这三种半月板后根损伤的修复方法都是首先应用在内侧半月板后根损伤，然后才被移植应用在外侧半月板后根损伤。缝合锚钉修补术和边对边根部修补术这两种方法用于内侧半月板后根抑或是外侧半月板后根都没有特别之处，反而是经典的经骨道缝合方法内外侧区别很大。

由于解剖上的原因，绝大部分患者关节镜下内侧半月板后角及后根部的显露很困难，看得见才能做得到，这是所有手术都必须遵循的原则！内侧半月板后根要想得到如同外侧半月板后根的清晰显露，我们必须想办法。最简单的方法就是釆用Pie-crusting技术，也称为馅饼皮技术、剪纸拉花技术、内侧副韧带松解技术、多点针刺松解技术等，通常先选用普通针头穿刺皮肤进行定位，使针头定位在内侧半月板体部或体部偏后的位置，参考该定位导针使用腰椎穿刺针进行由外向内的连续穿刺操作，进行MCL松解，松解后可以获得如同外侧半月板后根一样宽阔清晰的视野。

半月板根部的过线最常用的是缝合钩，初学者可能有一定的困难，需要经过一段时间的练习，如果同时也开展肩关节镜的医生反而感觉很容易。

近年来，有一部分医生将缝合肩袖所用的缝合钳用在缝合半月板后根上，确实简化了操作，非常方便快捷，但价格昂贵，目前不可能广泛推广使用。

很多医生都在抱怨没有工具无法开展手术，确实巧妇难为无米之炊，手术是需要工具的，但不论哪家医院，所有工具都具备是不可能的，对于半月板后根而言，经骨道利用最简单的腰穿针过线是简单得不能再简单的方法，只要我们愿意想、愿意做，很多困难仍然是可以克服的。

总之，通过对内、外侧半月板后根损伤的讲述，希望大家重视基础，注意总结，大胆实践，勇于创新，临床诊疗确实是非常辛苦的差事，我们所付出的一切辛劳如果能够让更多的病人受益就是值得的，这也是我们学医从医的初衷！