成人脊柱畸形：我们是否做的过多?

随着社会进入老龄化阶段，成人脊柱畸形，尤其是退变性（Denovo）脊柱侧后凸畸形发病率逐渐升高，每年全球对此类患者进行开放或微创矫形手术的数量也日益增多。然而，对于常合并多重慢性疾病的老年人群进行外科干预存在诸多问题。

2016年，国际脊柱研究小组（InternationalSpineStudyGroup）专家Smith等的一项前瞻性研究统计了291例成人脊柱畸形患者的术后并发症，在至少2年的随访中，并发症的发生率为69.8%，28.2%的患者需要二次翻修手术[1]。这项大样本、前瞻性研究所带来的数据给我们提出了问题：成人脊柱畸形，是否应该积极推崇外科手术治疗？希望通过分享原文，能够给同道们提供借鉴。

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线脊柱编委会副主编

王冰

原文题目：Prospectivemulticenterassessmentofperioperativeandminimum2-yearpostoperativecomplicationratesassociatedwithadultspinaldeformitysurgery.

原文作者：SmithJS，KlinebergE,LafageV,etal.原文出处：JNeurosurgSpine.2016,25(1):1-14.

翻译：张毅(中南大学湘雅二医院脊柱外科)

审校：王孝宾

研究方法:

纳入标准：

1.年龄≥18岁

2.影像学标准(至少满足一条):

①Cobb≥20°

②SVA≥5cm

③PT≥25°

④TK≥60°

●在数据纳入时，患者的治疗方案(手术或非手术)是根据患者第一次就诊时的治疗方案决定，后续不得修改。

●对于行手术治疗的病人，手术过程的选择、内固定器械的使用、手术范围、手术目标均由外科医生自行决定。

●本次研究的首要目标是评估满足纳入标准的、行手术治疗并且术后至少随访两年的ASD患者的围术期和远期并发症的发生率。

●本次研究的患者为2008年8月-2012年8月纳入该数据库的患者。

●本次研究为多中心、前瞻性的对行手术治疗的ASD患者的并发症发生率的研究。

●在符合纳入标准的患者中，部分患者由于多种原因随访期未满两年，这可能对本次研究结果产生一定的混杂影响，为了排除这这种影响，我们将所有满足纳入标准但随访期未满两年的患者的围术期和远期并发症分别陈述。

数据收集和影像学测量：

●我们使用标准的数据统计表来收集患者的人口学资料、影像学资料、合并症资料、手术过程和并发症资料。每个中心所收集的去除个人识别信息的数据均在一个单独的数据统计中心做总结和分析。

●作者将并发症分为围术期和远期并发症，或者严重和轻微并发症。

●术前、术后6周(1-7周)、术后一年(10-14月)、术后两年(24-30月)全脊柱站立正位、侧位X片。

●使用影像学软件Spineview(ENSAMLaboratoryofBiomechanics)进行影像资料分析，影像学指标：冠状位影像学参数包括Cobb角，矢状面影像学参数包括腰椎前凸角(LL)、SVA、骨盆入射角(PI)和PT。从这些参数计算PI-LL。收集数据后，采用SRS-Schwab成人脊柱畸形分型进行分组。

数据和统计分析：

●所有变量均进行了频数分布和汇总统计。用Kolmogorov-Smirnov检验数据是否呈正态分布。对分类变量，制作交叉表，用Fisher精确检验及Pearson卡方检验来比较变量的分布;对于呈正态分布的连续变量，用Studentt检验和方差分析来比较分布差异，对于不满足正态分布的变量，采用秩转换的非参数检验Kruskal-Wallis进行检验，统计分析均为双侧检验，显著性的水平定为P≤0.05。

研究结果：

人口学数据：

●346位患者符合纳入标准，其中291位(84%)至少随访两年(平均2.1年)，55位患者随访不到两年(平均0.57年)

●以年龄来分组，人口学和手术参数所示如表1

年龄较大组患者在体重指数、合并症指数、麻醉风险指数、既往接受过脊柱手术的概率、需要经椎弓根三柱截骨、减压术、手术时间、术中失血量、住院日等参数方面均较年龄较小组患者有明显的增加。几乎全部(99%)的患者行后路手术，仅有25.4%的患者行后路手术，后路手术节段(平均11.1)与前路手术(平均3.1)相比，明显延长。

●基于SRS-Schwab成人脊柱畸形分型所示的ASD患者分布：

异常的修正PT、SVA和PI-LL分别占比63%、55%、56%。55位满足纳入标准但随访期未达两年的病人，在体重指数、合并症指数、麻醉风险指数、既往接受过脊柱手术的概率、需经椎弓根三柱截骨、减压术、手术时间、术中失血量、住院日、前后路手术比例、吸烟人数所占比例、基于SRS-Schwab分型的畸形比例等基线人口学数据与手术参数和随访期达到两年的患者均无统计学差异。

●围术期与迟发性并发症的常见类型：

在所统计的291位随访期满两年的位患者中，共发生469人次并发症，其中围术期270人次，包括125人次严重并发症，145人次较轻微并发症;迟发型并发症199人次，包括137人次严重并发症，62人次较轻微并发症;平均每位患者发生并发症1.61人次，69.8%在随访期间少发生过一次并发症。

尽管在平均并发症发生人次上，随访未达两年的患者远低于随访满两年的患者(1.11vs1.61;p<0.001)，但是并发症并无明显聚集，因为至少发生过一次并发症的比例基本相同(70.9%vs69.8%;p=1.00)

●死亡率：围术期死亡率0.6%(2/339，7人无随访资料)

●最常见围术期并发症和迟发型并发症：植入物相关并发症;影像学相关并发症;神经系统并发症;手术相关并发症;心肺相关并发症;感染。最常见的移植物相关并发症是断棒;最常见的影像学并发症是交界性后凸。最常见的手术并发症是大量失血和硬脊膜撕裂;最常见的心肺并发症是胸腔积液。感染相关并发症最常见的是伤口深部的感染;伤口相关并发症最常见的是伤口裂开。

●并发症发生的相关因素的分析：

最常见的移植物相关并发症是断棒;最常见的影像学并发症是交界性后凸

最常见的神经系统并发症是神经根的损伤，感觉和运动的缺失。

最常见的手术并发症是大量失血和硬脊膜撕裂;最常见的心肺并发症是胸腔积液。

感染相关并发症最常见的是伤口深部的感染;伤口相关并发症最常见的是伤口裂开。

表8：较高体重指数、较高合并症指数、既往行脊柱融合手术的患者，围术期并发症发生率较高;较高体重指数、较高合并症指数、较高的麻醉风险评分、行三柱截骨的患者远期并发症发生率较高;而性别、当前是否吸烟、既往有无脊柱手术史(未行融合)、前后入路联合手术均无统计学差异。

不同年龄段并发症发生率的比较：

：在随访期间，年龄较大组患者(≥45岁)与年龄较小组患者(<45岁)相比，至少发生一次并发症的发生率、至少发生一次严重并发症的发生率均较高;而二者在围术期并发症、远期并发症、轻微并发症的发生率上并无统计学差异。

不同年龄段并发症发生率的比较：

在随访期间，年龄较大组患者(≥45岁)与年龄较小组患者(<45岁)相比，总并发症发生率、远期并发症发生率、严重并发症发生率均明显升高，而二者在轻微并发症和围术期并发症上并无统计学差异。

评论：

Smith教授的前瞻性、多中心的研究指出[1]，目前成人脊柱畸形领域的治疗原则来源于“法国理念”（Frenchrevolution），即减小PT，根据PI重建腰椎前凸，从而恢复患者的矢状面序列。已经诸多研究证实重建良好的矢状面序列能够获得更好的健康相关生活质量（HRQOL）评分，而违背了该理念的手术更容易失败[2]。

在这样的理论体系之下，一方面各种培训和会议投入大量的人力和物力来推广“法国理念”；另一方面，手术的并发症经常被轻描淡写地忽视或者低估。实际上，这些高达50%~70%的并发症不但会引起疼痛、功能障碍和HRQOL评分下降，更会给患者带来沉重的经济负担。新近出现的微创技术理论上减小了手术创伤，可以降低手术并发症，然而并非所有的成人脊柱畸形患者都适合微创手术。

事实上，微创技术仍然停留在神经减压与固定融合层面，在重建脊柱矢状面序列上的作用十分有限。Bach等的研究显示微创技术的并发症依然高达45%，神经损伤的发生率达14%[3]。

不得不承认，外科医师很多时候都过于相信技术而忽视了其潜在的危害性。实际上，减少并发症的最好方法就是谨慎的选择病人，术前仔细评估患者的一般状况，心肺功能，血流动力学情况，以及其它系统的合并症。Scheer等尝试通过数学方法来建立预测模型，预测患者发生严重并发症的可能性，准确性为87%[4]，这为外科医师术前判断手术风险提供了科学依据。

毫无疑问，脊柱骨盆参数的理念进入成人脊柱畸形领域以后开辟了治疗的新纪元。然而手术治疗成人脊柱畸形无疑是脊柱外科医师最昂贵和风险最大的操作，患者可能因此付出沉重的代价。重建脊柱矢状面序列并不适合每一个成人脊柱畸形患者，外科医师应该牢记“donofurtherharm（不进一步伤害）”的原则，谨慎的建议患者接受脊柱畸形手术[5]。