踝关节损伤的治疗进展与思考

踝关节损伤一直是国内外骨科领域的研究热点，包括损伤的机制、诊断和分类、治疗方案等，产生很多较新的理念和技术。但多数医生未能熟练掌握和运用，所以每年有大量患者因为误诊漏诊或者不合理治疗导致长期疼痛、功能障碍以及肢体畸形。

踝关节损伤的损伤力机制复杂，包括轴向暴力、旋转暴力、剪切暴力及混合暴力。常见的踝关节损伤包括骨折、韧带损伤以及两者的混合伤。不稳定的踝关节损伤大多数需采取手术治疗。

腓骨远端骨折的治疗进展

对于没有移位的单纯外踝骨折，过去习惯非手术治疗，部分患者疗效尚可，但近年来手术治疗逐渐成为主流。Sanders等对81例WeberB型的无移位、不稳定的单纯外踝骨折进行随机分组，41例患者接受切开复位内固定治疗，其余接受石膏固定治疗，两组患者均在治疗后6周开始负重；术后随访1年，通过对SF－36生活质量评分和踝关节功能评分进行对比，发现两组患者在功能评分上未见显著差异；但有8例非手术患者出现骨折延迟愈合，20％的非手术患者发现骨折端对位不良；因此对于年轻的或者功能要求比较高的患者，建议采取手术治疗；即使对于老年患者，长达6周的石膏固定会导致关节僵硬、废用性骨质疏松及深静脉血栓等并发症，非手术治疗也非最佳选择。针对这类骨折，骨科医生在选择治疗方案时应结合患者的年龄、功能要求、软组织情况、经济情况及全身情况进行考虑，无禁忌证时手术治疗应该优先考虑。汤样华等对老年腓骨远端骨折患者采取了个体化治疗，固定方式包括Herbert螺钉固定、克氏针张力带固定以及各类钢板固定。结果表明针对老年腓骨远端骨折，手术治疗能达到良好的效果。

微创钢板内固定（MIPO）技术已广泛应用于胫骨、股骨、肱骨骨折的治疗，但在腓骨远端骨折治疗中报道不多。Chiang等对71例AO／OTA44－B型腓骨远端骨折分别采取传统的切开复位内固定（ORIF）治疗和MIPO技术治疗，术后在影像学指标AOFAS踝－后足评分、踝关节活动度及远期VAS评分方面比较均无显著差异；MIPO组较ORIF组出血更少，术后早期VAS评分更低，且软组织并发症更低，但手术时间更长，术中放射暴露更多。笔者近年来也开展了WeberB／C型腓骨远端骨折的MIPO治疗。对于腓骨短缩的病例，术前先采取跟骨牵引以恢复和维持腓骨长度。术中在腓骨远端骨折块中从前向后置入1枚斯氏针，通过牵引旋转复位腓骨。透视评估复位满意后，用2．5mm克氏针将远端骨块固定在胫骨上。在外踝尖附近做小切口，插入腓骨远端解剖钢板进行固定。钢板位置应尽量避免直接位于切口下方。MIPO技术治疗腓骨远端骨折可以减少软组织并发症发生且疗效满意，骨科医师通过训练可以缩短手术时间和减少术中放射暴露，是踝关节骨折手术治疗的重要发展方向。

下胫腓联合损伤的治疗进展

下胫腓联合损伤常合并内外踝骨折的下胫腓联合损伤，容易引起医生的重视，而急性单纯下胫腓联合损伤往往因为症状不明显或X线检查难以发现，会被漏诊或没有得到合适的治疗，从而导致后续的踝关节疼痛、运动能力下降，并加速踝关节退变。根据欧洲运动创伤－膝关节外科－关节镜学会足踝部（ESSKA－AFAS）于2015年发布的“急性单纯下胫腓联合损伤诊断和分类的共识及指南”，急性单纯下胫腓联合损伤定义为：6周以内的1条或多条下胫腓联合韧带损伤，可伴或不伴三角韧带损伤。

急性单纯下胫腓联合损伤可以分为稳定型和不稳定型。稳定型损伤指下胫腓前韧带撕裂伴或者不伴骨间韧带损伤，三角韧带完整。不稳定型损伤又分为潜在和明显下胫腓联合分离。潜在下胫腓联合分离的特点是下胫腓前韧带断裂伴或不伴骨间韧带和三角韧带损伤。常规X线检查无异常，而应力位X线、MRI或关节镜检查可以发现异常。明显下胫腓联合分离的特点是下胫腓韧带和三角韧带断裂，通过常规X线检查即可发现。稳定型损伤可以采取非手术治疗，而不稳定型损伤则建议采用手术治疗。Sikka等提出了下胫腓联合损伤MRI分型：Ⅱ度为单纯下胫腓前韧带损伤；Ⅱ度为下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜损伤；Ⅲ度为下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜、下胫腓后韧带损伤；Ⅳ度为下胫腓前韧带、骨间韧带、骨间膜、下胫腓后韧带、三角韧带损伤。

对于潜在下胫腓联合分离应引起重视，漏诊容易导致踝关节不稳及远期的关节退变。外旋外翻应力造成踝关节内侧间隙增宽超过1mm即提示潜在下胫腓联合损伤。治疗目标是解剖复位下胫腓关系和撕脱的骨块、修复相关的韧带（如三角韧带），早期康复锻炼及避免或减少并发症。合并三角韧带损伤的急性单纯下胫腓联合损伤属于不稳定型损伤，必须采取手术治疗。如果出现后踝Volkmann骨折（下胫腓后韧带牵拉胫骨后侧发生撕脱性骨折）时，需首先考虑固定后踝骨块。Gardner等研究发现下胫腓后韧带可以维持70％的踝关节旋转稳定性，在后踝骨折但下胫腓后韧带完整情况下，螺钉固定后踝比固定下胫腓联合更为重要。

固定方式上，螺钉固定目前仍然是主流。螺钉需采用皮质骨螺钉，而不是加压螺钉，因为完成复位后，使用皮质骨螺钉固定可以维持复位，而使用加压螺钉往往会导致下胫腓联合间隙狭窄，从而限制踝关节背伸。在螺钉直径选择上，Thompson等在尸体标本上比较直径为3．5mm、4．5mm螺钉固定失败时的外旋角度和外旋扭矩，发现4．5mm螺钉无明显生物力学优势。但Hansen等发现4．5mm螺钉比3．5mm螺钉能抵抗更大的剪切力。在螺钉材料方面，Cox等对比5．0mm不锈钢皮质骨螺钉和5．0mm可吸收螺钉，发现稳定性无显著差异。在螺钉数目方面，Xenos等发现2根螺钉固定失败的平均加载扭矩为11N·m，单根螺钉固定为6．2N·m，差异有统计学意义。关于螺钉固定的皮质层数，Beumer等发现，3层与4层皮质固定在稳定性上无统计学差异，但4层皮质固定时，如发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧取出螺钉。

Song等报道CT扫描发现下胫腓复位不良率约36％，而去除螺钉后89％患者下胫腓关节自发复位。下胫腓复位不良与螺钉数量、螺钉大小、螺钉穿过皮质层数无关。因此笔者建议，如果术后发现下胫腓关系不匹配，在排除腓骨复位不良后，可以考虑去除下胫腓螺钉；如果条件允许，术中可以作CT明确下胫腓复位情况；也可以在下胫腓前韧带表面做2．5CM左右切口，拉开断裂的下胫腓前韧带后可以清理下胫腓间隙内的碎骨等组织，并在直视下复位下胫腓解剖关系，同时可以修复下胫腓前韧带以增加固定的稳定度。

弹性固定的优势在于保留下胫腓的正常生理微动，利于其在生理环境下愈合，允许患者进行早期锻炼，无需取出。笔者建议采用Suture－button固定前应解剖复位并固定腓骨，并使用2根一起固定以防止旋转不稳定，也可以采取1枚螺钉加1根Suturebutton的方式固定。弹性固定在对抗剪切力方面明显不足，所以对于高位腓骨骨折合并下胫腓损伤的病例，弹性固定并不合适。钢板加螺钉更加适合这类损伤，Gardner等发现使用2孔锁定钢板加2枚直径3．2mm的螺钉固定下胫腓联合较使用4．5mm皮质骨螺钉四皮质固定在抗扭转力时更具优势，同时也增加了把持力。

三角韧带损伤的治疗进展

对于是否修复或重建三角韧带，目前仍有争议。Mak等认为外踝及下胫腓联合得到解剖复位并固定，术中透视踝穴间隙正常，则无需处理三角韧带，术后采用石膏固定就可以。也有学者认为三角韧带需要及时处理，基于以下原因：（1）通过修复三角韧带的内侧切口可以探查踝关节，一同处理软骨损伤；（2）修复三角韧带可以避免关节松弛，有利于早期负重；（3）三角韧带在踝关节内侧稳定中起重要作用，早期修复可以维持三角韧带的解剖长度。笔者认为出现以下情况时应修复三角韧带：患者年青活动量大，尤其是运动员；踝关节内侧间隙大于5mm以上；踝关节内侧肿胀和淤血较严重；CT可见踝关节内侧间隙有小骨折块；MRI示三角韧带深浅层完全断裂；踝骨折骨折固定后内侧间隙过大或不稳定。出现以下情况时可以考虑不处理三角韧带：老年及全身情况不好的患者；踝关节内侧肿胀和血肿不严重；术前X线片内侧间隙较对侧仅大于1mm；骨折复位后内侧稳定、间隙正常。

踝关节损伤并发症的治疗进展

踝关节撞击综合征是踝关节损伤的后遗症之一。大多数患者对保守治疗效果不佳。开放切开手术对踝关节创伤大，术后容易引起关节僵硬等并发症。本期报道的踝关节镜对踝关节撞击综合征的进行清理具有诊断直观明确，创伤小、并发症少、术后康复早等优点。对于骨关节炎情况不严重的患者，单纯的前后踝撞击适用于关节镜下手术，而对于合并严重骨关节炎的病例，可选择开放手术进行清理或融合。

足踝部软组织缺损的修复重建也是临床治疗的难点。对于大面积的软组织缺损，带血管皮瓣转移目前是最佳治疗方式。刘建等指出腓动脉穿支蒂螺旋桨皮瓣能够为足踝部软组织缺损提供性质、功能、颜色相近的皮瓣覆盖，外形美观，操作相对简单，临床疗效满意，为足踝部软组织缺损的修复提供了一种新的方法。对于足踝部手术，术前应做好手术计划，熟悉解剖关系，选择合理的手术入路，尽量避免使用电刀，努力保护组织血运，减少术后软组织坏死或感染的发生。