多发性肌炎/ 皮肌炎/ 临床无肌病性皮肌炎患者常以呼吸症状就诊易合并肺间质病变的炎性肌病

主诉女性，58岁，因“喘憋、皮疹16个月，肌肉疼痛、无力1个月”就诊。

现病史患者16个月前无明显诱因出现间断活动后喘憋，登三层楼即可出现，伴双侧肘部红色皮疹伴脱屑，无咳嗽、发热、肌肉疼痛、无力。就诊于呼吸科门诊，查生化正常，胸部CT（图1a）示“双肺纹理增重，小叶间隔增厚，右肺中叶与双肺下叶多发片状磨玻璃影”；支气管肺泡灌洗液：细胞总数0.85×106/ml，淋巴细胞63%、巨噬细胞27.5%、分叶核细胞5.5%、嗜酸性粒细胞4%。诊断“间质性肺炎”，口服强的松30mg、1次/d，患者自觉皮疹及喘憋症状减轻。后逐渐减量，1月余前减至5mg、1次/d维持。1个月前患者无明显诱因出现四肢酸痛伴无力，以双侧上臂及大腿为著，尚可蹲下起立及抬臂，活动后喘憋及肘部皮疹较前无明显变化。于外院查生化：肌酸激酶（CK）1584U/L，为进一步诊治收住我科。

既往史糖尿病6年，皮下注射胰岛素，血糖控制尚可；甲状腺结节、胆囊息肉、肾囊肿16个月。

体格检查生命体征平稳，双肺呼吸音粗、两肺底可闻及Velcro啰音，心、腹查体未见明显异常。双肘部可见直径3cm左右片状不规则粉色脱屑样皮疹。四肢肌肉无明显压痛，四肢近端肌力Ⅴ级、远端肌力Ⅴ级。

辅助检查血常规：白细胞14.35×109/L、中性粒细胞比值93.9%、血红蛋白110g/L、血小板316×109/L。尿便常规、便潜血阴性。生化检查：CK1988U/L、丙氨酸转氨酶86U/L、天冬氨酸转氨酶63U/L、乳酸脱氢酶500U/L、羟丁酸脱氢酶386U/L、血肌酐76μmol/L、白蛋白33g/L。C反应蛋白29.7mg/L。红细胞沉降率102mm/h。动脉血气：pH7.414、动脉血氧分压87.2mmHg、动脉血二氧化碳分压39.3mmHg、血氧饱和度97.2%、HCO3-25.4mmol/L、碱剩余1.4mmol/L。抗核抗体1:320斑点/胞浆。抗可提取性核抗原抗体谱、类风湿因子：阴性。免疫球蛋白G23.1g/L，免疫球蛋白A、M正常。凝血分析、甲状腺功能、肌钙蛋白、补体及肿瘤标志物，心电图及超声心动图均正常。胸部CT（图1b）：双肺纹理增重，小叶间隔增厚，双肺多发斑片影，以右肺中叶与双肺下叶为著，部分病变范围较前缩小，双侧局部胸膜增厚同前。左侧肱二头肌活检：肌纤维萎缩、再生，伴主要组织相容性复合体Ⅰ阳性。有神经元特异性烯醇化酶深染的毛细血管和毛细血管壁补体沉积。未发现肌营养不良、代谢性肌肉病和神经源性骨骼肌损害的典型病理改变。因患者拒绝未行肌电图检查。

诊治经过确诊皮肌炎合并肺间质病变，予激素+环磷酰胺治疗，症状好转，12d后复查肌酶较前降低。出院后于当地医院长期随诊，电话随访其气短及活动后喘憋较前明显好转。无肌痛肌无力、肘部皮疹较前明显减轻，复查肌酶谱已降至正常范围，当地复查高分辨CT示肺间质病变较前减轻。

诊疗思考

认识多发性肌炎/皮肌炎/临床无肌病性皮肌炎

多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）是一类以对称性四肢近端肌痛、肌无力为主要表现，同时可累及肺、食管、心脏等多个脏器的自身免疫性炎性肌病，伴或不伴皮肤受损，可表现出急性甚至致命性，或慢性、隐匿性病程及复发-缓解交替的疾病模式。其分类和诊断标准于1975年由Bohan和Peter首次提出并沿用至今。近年来有学者提出以分子免疫病理为基础的新标准。

Bohan/Peter诊断标准：（1）对称性近端肌无力；（2）血清肌酶谱升高；（3）肌电图示肌源性损害；（4）肌活检异常；（5）特征性的皮肤损害，包括向阳疹、“V领”征、披肩征、Gottron征、甲周病变及“技工手”（图2）。具备1~4项者可确诊PM，具备1~4项中3项为可能PM，只具备2项为可疑PM；具备第5项，再加3项及以上可确诊为DM，满足其他2项为可能DM，满足其他1项为可疑DM。

1991年，Euwer提出无肌病性皮肌炎（ADM）概念，被认为是DM的特殊亚型，具DM特征皮损而无肌肉受累。随着对疾病认识的深入，发现部分患者存在肌肉受累的客观证据，或有主观肌无力症状但无肌肉受累的客观发现，称为低肌病性皮肌炎（HDM）。ADM及HDM统称临床无肌病性皮肌炎（CADM）。

七成患者合并肺间质受累呼吸科就诊需警惕

PM/DM/CADM常合并肺间质受累，发生率高达70%，确诊后5年内死亡率则可高达50%。肺间质病变被认为是影响患者预后的主要因素，可发生于PM/DM/CADM各阶段，组织病理学类型包括非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、弥漫性肺泡损伤、普通型间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎以及混合型。患者除原发病表现外，常可出现干咳、气短及进行性呼吸困难，听诊可闻及肺部Velcro啰音。动脉血气可示低氧血症，外周血可出现多种肌炎特异性自身抗体及肌炎相关性抗体，胸部X线或高分辨CT示肺间质浸润，肺功能以限制性通气功能障碍为主伴弥散功能降低，支气管肺泡灌洗液可鉴别感染、肿瘤等病因，肺活检病理为诊断提供了金标准但临床应用有限。必要时还需完善心肌损伤标志物、心电图、超声心动图甚至右心导管试验，与原发病引起的心肌受累及肺动脉高压鉴别。因患者肿瘤发生率较正常人明显增加，还需积极除外合并肿瘤可能。

该病目前尚无特异性疗法，糖皮质激素常被作为首选药物。机化性肺炎和细胞型非特异性间质性肺炎对激素反应较好，其他病理类型则较差。对激素耐药/依赖及肺间质病变迅速进展者需加用免疫抑制剂，最常用环磷酰胺。证据显示，环磷酰胺联合激素疗效优于激素单药，但这些证据多来自单中心、小样本临床研究。近年亦有报道霉酚酸酯治疗难治性病变可取得较满意疗效。其他选择包括环孢素A、他克莫司、硫唑嘌呤及利妥昔单抗等，但其治疗经验多来自个案报道，尚需进一步证实。静脉注射免疫球蛋白已被广泛应用且取得了良好疗效。

此类患者可以呼吸系统症状起病而于呼吸科就诊，病初可仅有轻微甚至完全没有原发病的临床表现。但这类患者尤其是CADM/DM患者多病情凶猛、进展迅速、病死率高，需提高相关认知。（完）