皮肌炎的诊疗进展

听课笔记——皮肌炎的诊疗进展 一、概述 皮肌炎是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害。临床上以对称性肢带肌、颈肌及咽肌无力为特征，常累及多种脏器，以肺受累常见。同时伴发肿瘤机会明显增高。 二、病因 确切病因尚不清楚，与遗传、环境和病毒感染有关。多发性肌炎和皮肌炎的发病有明显种族差异。 三、临床表现 1.肌肉表现 本病肌肉受累通常是双侧对称性的进行性肌无力，以肩胛带、骨盆带肌常见，其次为颈肌和咽喉肌，呼吸肌受累少见，眼轮匝肌和面肌受累罕见。约半数患者表现为平卧时抬头困难，坐位时无力仰头；累积咽喉或上段食管横纹肌受累可出现吞咽困难、声音嘶哑、发音困难，饮水呛咳。呼吸肌无力可造成胸闷、呼吸困难，严重者需用呼吸机辅助呼吸；当患者有骨盆带肌无力时，可表现为上下台阶困难，蹲下后不能自行站立或从座椅上站起困难。 2.肺部表现 为最常见受累器官，表现为发热、气短、剧咳，快速进展的呼吸困难，严重者可导致成人呼吸窘迫综合征。疾病晚期可出现肺动脉高压，严重者导致右心肥大、右心衰竭。 3.心脏表现 充血性心力衰竭，由心肌炎或心肌纤维化所致。偶见心肌炎。 4.肾脏病变 肾脏病变很少见，可有蛋白尿、肾病综合征。 5.皮肤表现 55%的患者皮疹出现在肌炎之前，25%与肌炎同时出现，15%出现在肌炎之后。皮肌炎有各种各样皮肤表现。其中有诊断特异性的是Gottron斑丘疹或Gottron征。常见于掌指关节、指间关节、肘、膝等关节伸面及肩、胯等易受摩擦的部位。特征性皮疹包括： ①眼睑特别是上睑暗紫红色皮疹。可出现在前额、颧部、鼻梁、鼻唇沟及颈前、胸上部(V形分布)和颈后、上背、肩及上臂外侧(披肩样分布)。 ②“技工手”样变：指垫皮肤角化、增厚、皲裂。手掌、足底、躯干和四肢也可有角化过度伴毛囊角化；手指的掌面和侧面出现污秽、暗黑色的横条纹。 四、检查 1.常规化验：可见白细胞数正常或降低，2/3可有血沉增快。血IgG,IgA,IgM、免疫复合物以及a2和Y球蛋白可增高。补体C3、C4. 2.自身抗体检查：大部分患者的血清中可检出自身抗体，这些抗体可分为： ①肌炎特异性自身抗体； ②常出现在炎性肌病中但对肌炎无特异性的自身抗体； ③在肌炎和其他疾病重叠的综合征中出现的自身抗体。如伴发SLE者可检出抗rRNP及抗Sm抗体，伴发系统性硬化症者可检出抗Scl-70抗体，伴发干燥综合征者可检出抗SSA和抗SSB抗体。 3.肌酶谱检查：由高到低依次为肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)等。 4.肌电图 5.组织病理检查：最好选择股四头肌、三角肌等近端肌肉。 五、诊断： 根据患者对称性近端肌肉无力、疼痛和触痛，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的紫红色水肿性斑，Gottron征和甲根皱襞僵直扩张性毛细血管性红斑，一般诊断不难，再结合血清肌浆酶（CPK、LDH、AST、ALT和醛缩酶）的增高，必要时结合肌电图的改变和病变肌肉的活组织检查，可以确诊本病。被多数临床医生采纳的仍是1975年Bohan和Peter提出的诊断标准表。 表Bohan和Peter提出的多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准 1.在数周至数月内，对称性肢带肌和颈屈肌进行性无力，可有咽下困难或呼吸肌受累 2.骨骼肌组织检查显示，Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纤维坏死、吞噬、再生伴嗜碱变性，肌肉膜细胞核变大，核仁明显，肌束膜萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出 3.血清骨骼肌肌酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH 4.肌电图有三联征改变：即时限短、低波幅多相运动电位；纤额电位，正锐波；插入性激惹和奇异的高频放电 5.特征性皮肤改变包括：淡紫色眼睑皮疹伴眶周水肿；Gottron征；手背特别是掌指关 节及近端指间关节背面的鳞屑状红色皮疹，皮疹也可累及双侧膝、肘、踝、面部、颈部 和躯干上部 多发性肌炎：确诊：符合1～4条标准； 拟疹：符合所有1～4条中的任何3条标准； 可疑：符合所有1～4条中的任何2条标准。 皮肌炎：确诊：符合第5条及1～4条中的任何3条标准； 拟疹：符合第5条及1～4条中的任何2条标准； 可疑：符合第5条及1～4条中的任何1条标准。 引自NEnglJMed292;344,1975 六治疗 该病属慢性疾病，病程较长。治疗效果取决于疾病的类型、治疗方案、患者和家属的积极配合。 1.糖皮质激素 临床经验证明糖皮质激素治疗特发性炎性肌病疗效可靠，因而被视为治疗多发性肌炎和皮肌炎的首选药。轻者可早晨一次口服，重者最好分3次口服，一旦病情得到控制，再改为一次口服。一般疗程不少于2年，最后可停药。如3年不复发，则以后复发可能性不大，如5年不复发，则基本可谓治愈。 2.免疫抑制剂 其中常用的为甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。对于严重病例现在主张早期应用免疫抑制剂与糖皮质激素联合治疗。 (1)甲氨蝶呤(Methotrexate)成人，一周一次，根据患者情况增量。待病情稳定后甲氨蝶呤剂量可酌减，用小剂量甲氨蝶呤维持用药数月至1年，过早停药，可引起复发。甲氨蝶呤与糖皮质激素的联合用药，可使肌力得到明显改善，还可减少激素的用量，从而减轻其副作用，因而一般提倡早期应用。 (2)硫唑嘌呤(Azathioprine)与糖皮质激素联合用药疗效明显优于单用激素，且可减少激素的剂量。但该药起效慢，一般都在3个月后。主要不良反应有骨髓抑制，胃肠道反应和肝酶升高等。 (3)其他环磷酰胺(cyclophosphamide)、来氟米特、小剂量环抱素A、抗疟药、免疫球蛋白等。