运动疗法在膝骨关节炎治疗中的研究进展

膝骨关节炎(KneeOsteoarthritis,KOA)是一种以膝关节软骨病变为主，并最终累及关节周围所有组织的慢性关节疾病，是65岁以上老年人中最常见的骨关节炎类型，严重影响患者的行走、站立、爬楼能力，大大降低了患者的生活质量。 随着人口老龄化及肥胖人口在人群中所占比例日益增大，KOA发病率呈逐年上升趋势，全球每年用于其治疗的直接或间接花费高达数百亿美元，给全球健康与医疗带来了严峻的挑战。但KOA尚缺乏明确的改善病情的药物，因此花费较少、副作用较小、疗效更为可靠的运动疗法成为了国内外医学专家的研究热点。 运动疗法采用多种针对性的体育活动用于KOA的治疗，旨在增强肌肉力量、调节神经系统活动、增加关节活动度范围、减轻KOA症状。传统的药物治疗不能有效控制疾病进展，数据分析显示运动疗法缓解疼痛和维持功能的作用至少可持续2～6个月，甚至超过6个月。全面评估药物治疗及非药物治疗后，全球多个学术组织颁布指南一致强烈推荐运动疗法用于KOA的治疗。然而，因运动疗法在KOA治疗中的研究较少，其重要地位未被充分认识到而易被忽略。因此，现就运动疗法在KOA治疗中的研究进展综述如下。 多种运动方式可用于KOA的治疗，其中常见的运动方式主要有肌力训练、有氧运动、关节活动度训练、太极和瑜伽及水上运动。 肌力训练 肌力是骨骼肌最大的力量来源，因此肌力训练成为许多研究的焦点。肌力训练方式按收缩形式主要分为等长收缩、等张收缩及等速收缩。研究发现，肌力训练应用于轻至中度KOA患者可改善关节功能、减轻疼痛。?iestad等的研究发现，通过制定规范的肌力锻炼计划，可改善KOA患者的生活质量及膝关节功能，推迟KOA患者关节置换的年限；此外，研究中还发现肌力训练对软骨形态、生化组分、放射学关节间隙改善有效。肌力训练在国内骨关节炎的治疗中应用相对广泛，研究发现，膝关节周围肌肉力量下降在KOA病程的开始和进展中起着极其重要的作用，是导致膝骨关节功能下降的最直接原因。因此肌力训练成为国内非药物治疗KOA的首选。然而也有研究报道，肌力训练对改善膝关节周围肌肉力量疗效甚微。 有氧运动 有氧运动指在氧气供应充分的条件下进行的体育运动。特点为强度低、节奏性强、持续时间较长。有氧运动因可增强全身代谢能力、身体耐力、心肺功能、缓解关节疼痛、简便易行而为广大患者所接受。Mangani等对有氧运动期间KOA患者3个月、9个月、18个月的六分钟步行距离、自我报告疼痛、关节疼痛的随访发现，通过有氧运动，KOA患者的疼痛有所缓解，躯体功能也有提高，步行速度加快，步行距离增加，并发现治疗结束后KOA患者躯体功能改善能维持18个月。Messier等的研究表明，有氧运动可降低膝关节压缩力，加快步行速度，延长六分钟步行距离，减轻膝关节疼痛，提高患者生活质量。还有研究表明，有氧运动除了与其他运动方式带来相同的益处外，且能改善软骨质量。 关节活动度锻炼 关节活动度锻炼配合拉伸运动可增加关节周围组织的伸展性，降低肌肉张力，缓解疼痛，改善甚至恢复关节的活动范围，防止关节周围组织发生挛缩，以此来增强关节的柔韧性和灵活性[7]。前面讲述的方法大都适用于轻中度KOA患者，而关节活动度锻炼也可用于重度KOA患者。重度KOA患者关节内外纤维组织易发生挛缩及粘连，使关节活动范围受限。因此进行有效的关节活动度锻炼及拉伸训练对改善此类患者的长期预后、维持关节正常活动范围、减慢关节僵直、延缓关节置换进程具有重要意义。 太极 太极是我国传统健身项目，因动作柔和、活动强度低、不受场地限制颇受中老年人的偏爱。Lauche等的Meta分析发现，太极对KOA患者在短期关节疼痛、躯体功能、关节僵硬度等方面改善明显，且安全性更高。谢榆等的Meta分析表明，太极可明显改善KOA患者的关节疼痛、僵硬、功能及生活质量。上述2项研究一致认为，目前太极用于KOA治疗的证据较弱，今后应进行多中心、大样本、高质量的随机对照研究来进一步验证此观点。 瑜伽 瑜伽已有数千年历史，随着人们对生活质量要求的提高，瑜伽逐渐成为年轻人放松和健身的一种运动方式。而今，瑜伽同太极一样开始推荐用于KOA的治疗。多项研究表明，瑜伽训练可改善老年KOA患者关节疼痛、僵硬和肿胀。加拿大学者对44名年龄大于50岁的加拿大女性KOA患者进行为期12周的瑜伽训练发现，瑜伽对KOA患者在减轻疼痛、增加肌肉力量及移动性方面有作用，但对膝关节适应度和内收力矩的峰值无明显改善。提示需要设计对照试验对其临床疗效进行深入研究。 水上运动 近年来，水上运动因与陆上运动相比，关节疼痛较轻且更舒适受到广大KOA患者的青睐。水上运动的益处来自于其对人体生理和流体动力学的影响。水具有浮力、热传导等物理特性。水的浮力可以减轻关节负重，允许低强度的功能锻炼，改善肌肉力量和关节活动度。此外，患者沉浸在34℃水里，可以降低交感神经兴奋性，结合抗静水压力的影响可以减轻关节肿胀和改善人体肌肉骨骼的疼痛知觉。一项随机对照研究显示：经水上运动治疗后，患者骨关节炎指数(WOMAC)疼痛评分、膝关节损伤与骨关节炎评分(KOOS)显著降低，再一次证实了水上运动对KOA的治疗作用。国内也有临床研究表明，水上运动疗法能显著改善关节内血液循环、增加关节软骨营养、加速积液的吸收及炎症、水肿的消退；通过控制膝关节炎症间接减轻肌肉痉挛，缓解关节疼痛；此外还能增强本体感觉、肌肉柔韧性、改善平衡功能。目前应用较广的水上运动主要是游泳和水上骑自行车运动。 游泳是一种传统运动方式，近来发现游泳可减轻人体对膝关节的压力、减少热负荷而用于KOA的治疗。一项随机对照试验显示，经3个月规律游泳训练的KOA患者较运动前的关节WOMAC疼痛、僵硬、功能评分大大降低、六分钟步行距离显著延长。也有研究发现，经过12周规律游泳治疗后，借助超声及平面压力波测定等方法观察大动脉，如：颈动脉-股动脉搏动速度及颈动脉僵硬度显著下降、血管内皮细胞功能得到改善、炎症相关因子IL-6水平降低。再一次为游泳改善膝关节血液循环、降低炎症水平提供了证据。水上骑自行车运动则因其简单易学、安全、易于接受，受到越来越多KOA患者的青睐。Rewaild等进行了一项水上骑自行车对KOA疼痛和功能的影响与常规治疗方法对比的随机对照研究，结果显示，水上骑自行车可增加受试者膝关节活动范围、下肢肌肉力量及有氧代谢能力。相较于陆上运动，水上骑自行车痛苦度小，从侧面提高了KOA患者的依从性，但由于对设备要求较高，使用受到一定限制。 运动疗法虽已引起医学专家的重视，但其实施仍存在许多问题。首先，依从性是运动疗法成功实施的前提，部分KOA患者依从性较差，如何提高患者依从性、做好患者教育成为临床医师需要面临和亟待解决的难题。其次，尽管目前运动疗法比较盛行，但目前应用于临床的方法较为局限，国内医学专家更多的倾向于肌力训练而忽略其他治疗方法。再次，临床医师应根据患者情况开具不同的"运动处方"，依患者病情进行个体化设计。最后，部分研究临床证据不足，尚需进行多中心、大样本、高质量的随机对照研究进一步证实。 综上所述，目前KOA无特效治疗药物，而运动疗法可增加膝关节周围肌肉力量，提高关节活动度，改善关节功能，显著缓解关节疼痛，明显提高患者的生活质量，其应用可以使患者在疾病早期对病情进行有效的控制。虽然运动疗法的实施存在许多问题，但随着对运动疗法研究的不断深入，运动疗法有望成为临床医师治疗KOA的有效治疗手段之一。