2018 EULAR | 银屑病关节炎及中轴型脊柱关节炎减药风险与获益

6月15日下午，来自英国和德国的两位学者分别就银屑病关节炎以及中轴型脊柱关节炎（包括强直性脊柱炎）的减药问题进行了报告。

目前已有的循证医学研究证据，对银屑病关节炎或中轴型脊柱关节炎什么时候可以开始减药、甚至对是否应该减药或中断改善病情药物，可以提供的指引极其有限。

随着银屑病关节炎治疗中大量可供选择的药物（包括生物制剂）的面世，相比以前，越来越多的银屑病关节炎患者可以达到临床缓解。随之而来的是对减药可能性的探索和思考，这不但是病人的愿景要求，也是出于医疗成本考虑。来自英国的Coates医生如是汇报。

来自德国的Poddubnyy医生汇报了中轴型脊柱关节炎治疗中的类似情况，他强调不论是逐步减停药物还是直接中断治疗，都会增加疾病复发的风险。但是，临床中感觉良好的病人越来越多的希望跟医生讨论减停药物的问题。

中轴型脊柱关节炎患者什么时候可以开始减停药物，临床中并没有明确清晰的药物指引或指征。我们知道减停药物将增加复发风险，但是很多病人更关心长时间应用生物制剂的安全性或者只是单纯的不希望要长时间的用药。

Poddubnyy医生评论说，对于临床医生最大的挑战是，目前并没有明确的指引去甄别哪些病人是适合逐步减药或者可以终止治疗的，而且也没有基于循证医学的证据告诉我们怎么样来实现减停药物的目标。

在银屑病关节炎中，目前只有一项发表的随机对照临床试验是关于减停药物的，该临床试验样本量比较小。在逐步减药后最后完全撤药，最后出现了相当高的复发率，因此该研究并不能很好地指引我们临床上进行降阶治疗。

在非随机对照研究中，可以观察到在银屑病关节炎中，减停药物是可以实现的，并且没有立即的复发。然而，通过这些有限的经验，还不足以形成关于适合减停药物的病人的选择以及怎么样的减药策略才是最佳的这样的结论。

Coates医生认为，减药至最低有效剂量维持和完全停药，是非常重要的区别。有限的研究数据表明，对于银屑病关节炎患者，减药至最低有效剂量维持，有相当一部分病人可保持持续缓解状态，而迄今为止的数据都显示对于完全停药的患者疾病复发的比例实在是太高了。

一旦病人进入减药计划，第二个挑战是如何制订后续的随访计划。虽然并没有很充分的证据描述病情监测计划，Coates医生仍希望我们能在每次剂量减少后的数个月，可以给患者包括血液监测在内的更为频密的病情监测，对于监测减药后仍稳定的患者，则可逐渐放宽监测间隙。

Poddubnyy医生关于中轴型脊柱关节炎的演讲论点是类似的。就如银屑病关节炎的研究，关于中轴型脊柱关节炎，目前已发表的研究中有数个关于减药问题的，但是提供不同减药策略对比的高质量研究非常罕有。

关于中轴型脊柱关节炎，有些研究观察治疗1年后停药的情况，有些则观察治疗半年后停药的情况。在临床实践中，很多时候减停药物是基于医生的主观判断和直觉，尽管持续6个月的缓解似乎已经是可以接受的合理的最低限度。

就如关于银屑病关节炎的研究，中轴型脊柱关节炎患者完全停药的复发风险非常的高，甚至有部分研究显示复发率是100%。研究显示，非甾体类抗炎药（NSAIDs）的应用并不足以阻止病情复发。

总结

关于银屑病关节炎和中轴型脊柱关节炎减停药物的进一步随机对照研究是需要的，这些研究应该对比不同的减停药物策略以期为临床提供指引。不论减停药物是出于病人希望还是经济效益考虑，都应根据不同病人的情况进行个体化决策，并且决策过程应当有病人参与。

基于或这或那的原因，病人渴望可以减停药物，这里面有潜在的风险和获益。其中相当重要的是，要明白疾病复发风险是存在的。虽然常常可以重新控制病情，但是这是不能保证的。哪怕可以再次有效控制疾病，在疾病活动时，中间势必经历一个相当困难的过程。

权衡减停药物的风险和获益，这中间最最重要的一点是在充分告知病人的情况下，由临床医生与病人共同进行决策。

两位学者都强调，减停药物的风险效益比仍有待进一步的研究评估。