经皮脊柱内镜技术的发展现状
摘要：1972年，Kambin等提出了“Kambin三角”的概念，即在腰椎后外侧走行的神经根下方有一个脊柱外科介入和外科干预的安全工作区域，这个区域由下位椎体的上缘、硬膜囊、出口神经根的内缘和行走神经根的外缘构成，这为后来YESS技术的诞生奠定了解剖学基础。
随着我国人口进入老龄化，腰椎管狭窄症(DLSS)患者越来越多，传统开放性手术创伤较大，对脊柱结构损伤较大，使周围软组织粘连较重，对脊柱生理功能产生较大的影响，而经皮脊柱内镜技术最大限度地避免了传统手术的缺点，并且在一定程度上能与传统手术产生相同的作用，解决同样的问题。笔者通过介绍经皮脊柱内镜技术的发展现状，对其在治疗DLSS的适应证选择、手术选择、手术方法、并发症及其预防等几个方面作一综述。
经皮脊柱内镜技术的发展现状
经皮脊柱内镜技术是一项开展较早的脊柱外科微创技术。20世纪40～50年代，Valls和Craig等在脊柱侧后入路应用穿刺套管对深部椎体组织活检，为脊柱内镜后外侧入路奠定了基础。此后在20世纪60年代Smith等提出了应用
木瓜蛋白酶对髓核溶解的方法，并说明了溶解的结果，而在此脊柱微创技术的引导下先后形成了经皮髓核溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光推切除术和经关节镜作用下椎间盘摘除术。1972年，Kambin等提出了“Kambin三角”的概念，即在腰椎后外侧走行的神经根下方有一个脊柱外科介入和外科干预的安全工作区域，这个区域由下位椎体的上缘、硬膜囊、出口神经根的内缘和行走神经根的外缘构成，这为后来YESS技术的诞生奠定了解剖学基础。
1983年，Forst与Hau
smann进一步尝试了在改良的关节镜下直接观察椎间盘组织。1991年，Kambin报道了将关节镜技术运用于经后外侧入路腰椎间盘切除术，并统计出其优良率为85%。但该技术对突出的椎间盘并非可视下的摘除，无法在直视下进行神经根、硬膜囊等椎管内结构的观察。1997年，Yeung在Kambin三角的解剖基础上研制出YESS，并且获得了FDA的批准。YESS技术主张由内向外，即将通道置入椎间盘内，先进行椎间盘内减压，然后将通道退到椎管内，再处理椎管内突出的髓核。同年，Yeung将YESS技术介绍到了中国，开辟了我国脊柱微创治疗技术的先河。但该技术不能很好地处理游离到椎管内的髓核组织，而且对关节突下方的病变组织摘除也比较困难。对于腰椎侧隐窝狭窄、中央椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者实施较为困难。
2002年，Hoogland在YESS的基础上研制出了THESYS，即TESSYS技术。该技术要求扩大椎间孔，使术者可以直接通过椎间孔结构到达椎管内，从而摘除病变的髓核组织，THESYS技术归属于“out-in”技术，属于真正意义上的微创理念。TESSYS技术不只适用于腰
椎间盘突出症，并且可以运用于DLSS、腰椎滑脱、椎体转移瘤、椎间盘囊肿等。早期认为DLSS不是经皮脊柱内镜手术的适应证选择，但随着TESSYS技术的发展及其它手术技术的出现，对腰椎管狭窄特别是椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄的患者，临床较多使用经皮脊柱内镜手术进行治疗，并展现出了良好的手术效果。
李振宙等对96例DLSS的患者运用经皮脊柱内镜技术行腰椎侧隐窝减压术，并进行连续2年的随访观察，其优良率达90.6%。但该技术操作难度较大，作用时间较长，需要多次透视，所以在临床应用时对术者的要求较高，学习曲线较长。随着骨科微创理念的深入研究，经皮脊柱内镜技术的不断发展，经皮脊柱内镜下手术器械的不断创新，国内越来越多的专家对经皮脊柱内镜技术提出了新的技术路线，其中最具代表性的为白一冰等提出的“BEIS”技术。
“BEIS”技术是在TESSYS技术的基础上发展的经皮脊柱内镜新技术，其核心理念为硬膜囊腹侧减压，手术操作时使工作套管的头倾角度进一步加大，以上关节突与下位椎体后上缘连线为基线适度调整，使工作套筒直接到达中央椎管，扩张深度增加，骨钻到达棘突连线，手术时将椎间孔扩大成形、椎体骨赘切除、侧隐窝减压、纤维环成形、后纵
韧带成形、黄韧带成形和髓核摘除整合为常规手术步骤，使得手术步骤更加清晰，解剖形态更加清楚，手术视野进一步扩大，安全性更高，对DLSS具有较好的临床疗效。但该技术增加了手术步骤，并且术中需多次透视等。
另外，随着经皮脊柱内镜技术的迅速发展，国内外学者研制出了更多的手术方式及手术机械，将其运用于DLSS的患者，如Li等运用改良的安全环锯PLF-PELD技术进行腰椎侧隐窝狭窄症的治疗，通过一项前瞻性的队列研究表明其为一种更加安全、微创、有效的手术技术。除了椎间孔镜技术，对于髂嵴较高的L5～S1椎间盘突出患者，Choi将传统椎间盘镜技术(MED)及经皮椎间孔镜技术(PTED)综合凝练，在2006年提出了经皮椎间孔镜髓核摘除术(PEID)，椎板间入路强调从后路穿过黄韧带直接到达椎管内，PEID技术使术中的透视次数明显减少，减少了对术者和患者的辐射，并且大都在全麻下进行，减轻了患者的
恐惧。
有学者尝试在CT引导下进行PEID手术，在最大限度保留黄韧带的基础上增强了对神经根和硬膜囊的保护，最大限度减少了突出的髓核残留，最大限度降低了射线对医护人员的辐射。李振宙等对37例腰椎侧隐窝狭窄症的患者应用经皮经椎板间隙入路脊柱内镜腰椎侧隐窝减压术进行治疗，并进行连续2年随访，其近期优良率达95%。PEID直接从后路到达靶点，穿刺距离更短，手术解剖关系更为清晰，手术时间更短，创伤更小，对于游离的椎间盘更易清除，可适用于多种突出类型的椎间盘。在国内，自从2008年报道以来，迅速被广大脊柱微创外科的医生选用，特别是对高髂嵴、L5～S1椎间盘突出的患者，更是首选方法。
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