俯仰方寸间：走近颈前路接骨板

回想自己做年轻医生那会儿，颈椎手术还普遍依赖不同口径的环锯实施，椎间融合依靠三面皮质的自体髂骨块，手术操作中很重要的一个技术活就是将髂骨块轻轻地敲入椎间隙，老教授在边上目不转睛地盯着骨块的移动，时而指点一句：“再进去一点儿……”“继续……”“停……”电光火石间，锤击停止。那时还比较稀罕的C臂机静静地推入，屏幕上，植骨块后缘与上下椎体后缘的位置逐渐清晰，那一刻你会理解什么叫“恰到好处”和“临床经验”。接下来，教授在年轻人的景仰目光中离去，至于手术剩下的什么颈前路钢板安放，那是“末技”：要还是不要、怎么安装，那是副教授和主治医师的事，老教授们是不会关注那些新奇器械是该如何摆弄的。

 

环锯：徐印坎教授等老一代脊柱外科专家凭着杰出的智慧，设计发展了这一简便却无比精巧的手术工具，使得颈椎手术在中国大地萌芽、繁盛。

 

十几年后的今天，接骨板螺钉固定已经成为几乎所有颈前路手术的重要环节，甚至成为一个学术话题在会议上热烈讨论。应该说这是个好事，新一代的脊柱专家们继承并发扬了老一辈的精湛手术技艺，并已熟练使用各种内固定，为患者创造更加优质的手术结局，对于患者来说善莫大焉。颈前路接骨板作为一种重要的脊柱治疗器材，在过去的二十年里也历经了重重变迁，衍生出海量的设计与品种，并将在可见的未来继续发展下去。今天，让我们走近这个概念。

 

很早以前人们就发现，造成颈椎段神经压迫的问题大都来自前方，因此，从颈椎前方解除病变，是一个理论上可行的做法。而在技术层面，最初的颈前路手术在上世纪50年代初由Bailey和Badgley率先开展，经过后继者的完善，逐渐形成了“植骨融合-术后外固定支具”的治疗模式。那时候这种手术的椎间融合率很低，大约40%的患者出现假关节、以及继发的颈椎后凸畸形。1964年，第一套为颈前路固定而设计的接骨板/螺钉系统问世，迅速获得临床医生的青睐。有如钢板螺钉支持骨折同样的原理，颈前路接骨板对于减压植骨区域的辅助稳定、促进融合有着外固定所无法比拟的优势，将颈前路手术带入了内固定时代。众所周知，那个时代的中国医学界，还处在关门闹革命的蹉跎岁月，在这个领域与国际完全脱节。但一部分中国医生对于外界的学术动向毅然保持着密切关注，在文革结束的1976年当年，中国大地上的首例颈椎手术就在徐印坎、赵定麟、贾连顺等教授手中开展。

 

可是，世界上真正实现广泛商业应用的两款颈前路板却是迟至1982年才出现的，它们分别以它的发明者Caspar教授和Orozco教授命名，前者由Aesculap（B.Braun）公司推出，后者来自Synthes公司。这两块颈前路板的共同特点是钢板由普通双皮质骨螺钉固定，板与钉共同构成了一个类似于悬吊索桥的力学结构。大家可以把这种设计想象成一块创伤骨科的普通钢板+皮质骨螺钉：板子放置在骨性结构的张力侧（张力带原理）；螺钉需要穿透两层皮质骨（椎体前后缘）、钉头与接骨板之间是可活动的（没有锁定结构）。这种设计的正面效果是：内固定与植骨块共同分担了脊柱轴向的应力；而依据经典的Wolff定律，施加在植骨块上的那部分力量还可以促进上下表面的融合。但是问题在于，由于螺钉与接骨板之间是互不限制的，当轴向力量大到一定程度时，很容易发生螺钉退出、以及随之而来的内固定断裂、植骨块移位等大麻烦。这种接骨板的另一个不便之处是：由于需要椎体前后缘双皮质固定，医生不得不在术中反复透视，确保螺钉尖端的位置恰当。

 

请记住这第一代颈前路板的思路，我们将其命名为“非刚性-非限制型“内固定，以区别于后面将要介绍的设计。

 

 

好在这是在1980年代，骨科史上一个充满奇迹、创新和活力的时代。正是在这个年代，从AO组织萌发的“锁定接骨“这一划时代理念，不仅为创伤骨科拉开了一个新的大幕，也为颈前路内固定带来了新的启发。1991年，一款全面结合AO内固定理念的第二代颈前路板CSLP，由SynthesUSA公司推向北美市场（当时全球获得AO组织授权使用Synthes商标的共有三家公司，将来有机会再八一八这段历史）。CSLP引入了锁定螺钉、单皮质固定的理念，有效地克服了第一代颈前路内固定螺钉退出、术中需反复透视的缺陷，为颈椎手术吹来了一股新风。但是，客观地讲，CSLP从呱呱落地伊始，就一直是一个小毛病多多、小麻烦不断的设计，首先是接骨板本身——早期版本的接骨板外形过于平坦，基本不适于颈椎的生理前凸，更糟糕的是板子又宽又硬，非常难以塑形，尤其对于颈2~3这样的位置。这个问题虽在Synthes公司的后续改进中得以修正，但另一个麻烦就比较难办了：由于锁定螺钉的结构，接骨板-螺钉整体上是一个刚性非常大的结构，几乎承担了全部的轴向应力，并由此而带来两个不利结果：1）内固定疲劳、断裂易发；2）应力遮挡造成植骨块得不到必要的力学刺激，逐渐萎缩而不是融合。