Ilizarov技术：小腿贴骨瘢痕性足踝畸形

　　Ilizarov技术：小腿贴骨瘢痕性足踝畸形

　　在交通运输业和机械工业高速发展的今天，严重的小腿开放性损伤甚至毁损伤发生率居高不下，但随着现代医学的发展，尤其是显微外科和外固定技术的发展，一些严重的毁损伤患者得到了早期有效地保肢治疗，大大地降低了截肢率。但严重的小腿软组织毁损伤经过反复的清创治疗后，最终瘢痕愈合，因前内侧缺乏软组织的覆盖而形成不同程度的贴骨瘢痕，而小腿后侧残存的软组织也会发生瘢痕挛缩而引起严重的足踝部畸形。这类患者由于畸形严重、僵硬、血运差，有些甚至伴有感觉的障碍，应用传统的矫形手术难以进行有效的治疗，而且存在皮瓣坏死，甚至肢体坏死的严重并发症。而Ilizarov技术是该类患者唯一安全有效的治疗手段。

　　临床表现特点及X线特征

　　1．小腿大面积软组织缺损，皮包骨且形成贴骨瘢痕。

　　2．踝足部畸形以马蹄内翻足多见，也可后遗足外翻等复合畸形。

　　3．踝足部畸形为僵硬性，关节活动度小，且多伴有爪形趾畸形。

　　4．X线片主要表现为踝足各关节的畸形改变，关节间隙变窄及不同程度的骨质疏松。

　　足踝部畸形分析及功能障碍评估

　　小腿毁损伤后，如果患者胫前动脉和（或）胫后动脉侥幸保留，或者通过显微外科技术得以修复，则为保肢创造了基本的条件。在目前的医疗条件和外科技术（如VSD技术、游离皮瓣技术）保障下，创面最终可以愈合。但由于肌肉的缺失，筋膜、皮肤等软组织在修复过程中的瘢痕挛缩，逐渐出现僵硬性足踝畸形。由于足踝跖屈及内翻的肌肉体积及力量远大于背伸和外翻肌肉力量，而且胫后神经及其支配的屈趾、屈姆、胫后肌位置较深，不易完全损伤，而腓骨长短肌及足背伸肌群和支配它们的腓总神经位置相对表浅，更容易受到损伤，故后期多出现僵硬型马蹄内翻足畸形。如果是儿童患者，损伤波及骨骺，则后期会出现肢体短缩及发育性骨关节略畸形。如果腓骨下端骨骺及胫骨外侧骨骺损伤，则会出现踝足的外翻畸形。

　　不管出现哪种足踝的畸形，均可不同程度地影响患者的行走功能，畸形严重者，负重区缩小，甚至仅为点状负重，从而出现胼胝及疼痛，进一步影响患者负重，影响步态，甚至只能扶拐行走。

　　外科治疗原则与手术方法

　　（一）外科治疗原则

　　本病治疗的最终目标是恢复跖行足，最大限度地改善患者的行走功能和步态。但由于小腿贴骨瘢痕的存在，影响足踝部的血液循环，为足踝部的畸形矫正带来很大的风险，如果处理不当进一步影响到本已脆弱的肢端血供，则有引起肢体缺血坏死的风险，所以本病在治疗原则上应该以最小的手术创伤为术后动态矫形提供基础，把风险较大的矫形治疗过程放在术后，在严密的监视下通过缓慢地牵拉进行安全的矫形；如果有条件，可以先游离皮瓣修复替代部分踝部皮肤瘢痕组织，尤其是修复屈侧的皮肤（图10-2-3），可以降低Ilizarov牵拉矫形的阻力，缩短矫形时间，避免矫形后出现畸形反弹。

　　（二）手术方法

　　1．胫骨下段无畸形的马蹄内翻足内踝后上纵切口3cm，显露胫后肌和趾长屈肌腱，Z形切断延长，注意保护胫后神经；然后用尖刀于不同平面切断跟腱；最后足背外侧距舟关节夕恻向跟骰关节再转向距下关节做弧形切口，显露三关节，用骨刀凿开三关节，并去除关节软骨，对合截骨端，用三根2mm克氏针分别固定跟骰、距舟和距下关节，然后缝合切口。最后安装Ilizarov外固定矫形器，安装步骤参考本章第一节。

　　2．如果合并胫骨下端的骨性畸形，则在畸形平面做胫腓骨截骨。贴骨瘢痕部位切口及截骨技巧：在贴骨瘢痕部位切口有皮瓣坏死的风险，所以尽量采用横切口以减少截骨时对皮瓣的牵拉，切口时应直接从皮肤切到骨面，然后用锋利的骨刀将切口边缘的皮肤连一层骨皮质凿下，术野暴露充分后，用电钻钻孔，骨刀截骨，操作要轻柔，减少对皮瓣的不良刺激。

　　外固定器安装注意事项

　　1．胫骨穿全针应用2mm克氏针拉张后固定，注意避免损伤胫前动胫前动脉，穿针时应间歇进针，避免皮肤灼伤。

　　2．穿螺纹半针时，最好在透视下进行，避免过对侧皮质则皮质太深，刺伤对侧血管、神经。

　　术后管理

　　1．术肢适度抬高，注意观察患者肢端感觉、活动及血运情况。

　　2．卧床期间鼓励患者进行主动及被动的活动，改善患肢循环。

　　3．术后第3～5天，根据手术情况，鼓励患者下地，逐渐负重行走。

　　4．术后7～10天开始调整外固定器逐渐矫正畸形，根据需要调整外固定器构型及更改调整方式。达到预期矫形效果后，根据需要对外固定进行锁定以利于骨断端愈合，或更改成弹性构型利于关节活动恢复。

　　5．畸形矫正及外固定携带期间，鼓励患者在助行器的辅助下，锻炼患肢负重行走。

　　并发症防治

　　1．手术结束包扎之前，观察畸形部位的皮肤紧张度及皮肤颜色，如果皮肤张力较大，发白，应及时放松外固定器，恢复畸形直至皮肤红润为度，可避免术后皮瓣坏死的严重并发症。

　　2．畸形矫正过程中，注意观察患者局部皮肤的紧张度、血运及感觉，聆听患者主观的感受，避免因皮肤张力过大发生水疱，甚至皮肤坏死死等严重问题。

　　3．矫正畸形过程中应定期拍片复查，如果发现踝关节有脱位趋势，则及时调整关节铰链位置，以预防踝关节脱位的发生。

　　4．保持针道清洁，预防感染。

　　拆除外固定器与辅具制作

　　1．畸形矫正结束后，维持外固定器牢固固定。

　　2．根据Ⅹ线片骨愈合情况确定外固定器的拆除时间。

　　3．拆除外固定器后，制作个体化矫形支具，维持矫形位置，保护患肢。外固定拆除后应在支具保护下行走1～2个月。

　　典型病例

　　患者女，26岁，4岁时车祸伤致双下肢损伤，右下肢大腿中段截肢，左小腿软组织缺损后遗马蹄内翻足畸形。手术实施跟腱皮下松解，跖腱膜皮下松解，三关节截骨术，安装Ilizarov外固定矫形器，术后45天，畸形矫正。