骨科基础|肘关节“恐怖三联征”的修复原则

2017-11-28 来源：骨今中外标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块。

　　骨科基础|肘关节“恐怖三联征”的修复原则

　　修复原则：由深到浅

　　在外侧入路显露下：

　　冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)

　　冠状突骨折的处理

　　有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路

　　位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理

　　根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式

　　外侧入路：

　　向远侧延长切口可增加显露

　　通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突

　　切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折

　　内侧切口：

　　外侧切口不足以显露冠状突时

　　可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点。

　　固定：

　　若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定

　　若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块。

　　冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

　　Ⅰ型冠状突尖

　　Ⅱ型≤50%冠状突

　　Ⅲ型＞50%冠状突

　　Ⅰ型冠状突骨折（发生机制存在争议）：

　　骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂

　　取出游离骨块，5#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经

　　Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：

　　Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体

　　骨折块大，可前后位固定：

　　①从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入

　　②若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入，用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压，防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝。如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5#不吸收缝线优于钢丝。

　　桡骨头骨折的处理

　　桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要

　　主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性

　　桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样

　　内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转

　　桡骨头骨折的Masson(1954)分型：

　　Ⅰ型—＜25%的边缘骨折，无移位

　　Ⅱ型—桡骨头部分骨折，伴移位

　　Ⅲ型—桡骨头全部骨折

　　Ⅳ型—桡骨头骨折伴肘关节脱位

　　桡骨头骨折的处理

　　不推荐切除桡骨头骨折块，但≤25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除

　　采用克氏针或螺钉内固定

　　Herbert钉：

　　优势：直径小、骨折块间加压

　　安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）

　　钻孔缝线固定

　　若桡骨颈有骨折，可采用T型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区；若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转-----要求解剖复位桡骨颈；若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳；若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见；注意保护靠近骨折处的骨间背神经，保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离。在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨表面，以防插入肌肉内引起神经损伤，桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂。有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40%因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换。是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定。

　　桡骨头置换的指征：

　　桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）同时累及桡骨颈的粉碎骨折

　　、骨质疏松、桡骨头已被切除

　　较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象

　　推荐使用金属桡骨头假体

　　多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定、独立调节假体的直径、高度和柄的大小

　　桡骨头置换

　　尝试复位以决定假体的高度，安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键

　　假体的高度与桡骨颈切除的平面有关，低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头

　　拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出

　　外侧软组织的修复

　　外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：