骨科基础|儿童下肢的常见疾病

　　骨科基础|儿童下肢的常见疾病

　　步态评估必须包括孩子的站立、行走和跑步。在诊室里许多儿童有“最好的行为”，父母经常担心医师没有看到自己孩子“正常”的行走。在评估前必须尽一切努力来让孩子尽可能放松：观察孩子离开房间时比他们进来时更有价值。

　　（临床）观察步态分析的技能必须在进行更专业步态分析前排除其他问题，如神经肌肉或骨骼发育异常。评估孩子的扭转问题能有助于确定畸形位置和提示代偿性畸形的范围。

　　评估扭转情况。A）儿童行走时，看脚和前向行进假想线的夹角。这是足行进角；B）患者俯卧位，屈膝90°，踇趾置于大转子；C）内旋腿，当大转子达到最外侧位置，胫骨和垂直线的夹角等于股骨前倾角；D）患者俯卧位和屈膝90°，后足处于放松的姿势。大腿和后足的纵向轴线之间的夹角即为足股角。注意要“忽略”前足畸形；E）相同的位置，胫骨扭转是测量胫骨近端和髁间轴线和内外踝轴线的夹角

　　内八字步态

　　足的行进角定义为足的纵轴和行走前进方向的夹角。在成人健康人群平均足的行进角大约为外旋10°，内旋5°至外旋20°的范围认为使正常的。轻度偏离正常的耐受性好，并不会引起功能障碍或症状。显著畸形可能导致频繁被拌和摔倒，特别是当孩子累了，他们的代称偿机制失效。现在并不指导这些偏差到底多大时才导致关节异常负重和长期关节退变。在评估有显著偏差需要治疗的儿童时，通过仪器分析步态来测量关节参数可能有一定的作用。这能明确这些偏差只是表象还是可能造成长期的临床问题。

　　步态分析报告表明，在站立和摆动期间发生的内外旋发生在大腿水平。浅灰色代表平均值和2个标准差，而虚线和黑线分别代表右腿和左腿。两者都显示了显著的内旋

　　1股骨前倾角

　　股骨前倾角时股骨颈纵向轴线和股骨的通髁轴及股骨干所在的冠状面之间的角度。股骨前倾角出生时约40°，通常在生后3~4年内逐步塑形为成人的平均15°，8岁以后无可能塑性。早期重塑是由于人类直立姿势导致软组织作用于股骨颈前方压力的结果，特别是韧带和关节囊。如果没有直立的姿势，或伴有韧带松弛及关节不稳定，常可引起塑形失败和持续的股骨前倾。然而，持续的股骨前倾也可以存在于大量正常儿童。除了八字步态，儿童经常有一个典型的跑步时小腿向外侧摆动的姿势，并且能有一个舒服的“W"坐姿。

　　幼儿很容易实现“W”坐姿，因为她有明显的股骨颈前倾角，但没有症状

　　股骨前倾角的临床评估是让患者俯卧位和屈膝90°，髋关节旋转至在外侧可触及大转子主体部分，胫骨和垂直线的夹角即是股骨前倾角（图1B和C）。过度内旋和外旋往往影响髋关节旋转范围。在步行或跑步中膝盖内向和胫骨屈曲，常给人的视觉印象是膝外翻。CT扫描或更好的无辐射MRI扫描可用于更精确的测量前倾角，尤其是当考虑手术矫正时。

　　在没有任何相关并发症的情况下，持续的股骨前倾很少需要治疗。虽然股骨前倾角增加往往存在发育性髋关节发育不良，但是这样的患者很少以内八字步态作为他们的主诉。对于股骨前倾角增加儿童的髋关节检查十分重要，以确保髋关节是正常的。如果有必要，应拍骨盆X片以排除髋关节发育不良。可以让孩子家长放心的是，8岁以下畸形在大多数情况下可以自行塑形。非手术治疗不影响重塑比例。当明显的前倾造成功能上的问题以及8岁后仍然持续存在时，可能需要手术矫正。由于双侧股骨去旋转截骨术的潜在风险和复杂性，应慎重选择患者并与其家人彻底讨论治疗指征。

　　2胫骨内扭转

　　胫骨扭转的定义为胫骨近端髁间轴线和内外髁轴线的夹角（图1E）。正常人平均为外旋20°±10°。临床测量胫骨扭转通过触诊以上的标志，明确轴线并使用测角器来测量角度。足股角也可以估计胫骨扭转。足股角是患者俯卧位和屈膝90°时大腿和后足的纵向轴线之间的夹角（图1D）。两者的临床测量都可能不准确，前者是因为很难定义髁间轴线，后者是因为膝关节旋转和足部畸形影响测量。行走过程中，膝盖朝前，但脚朝向内侧。排除足畸形的情况下，本临床现象表明存在胫骨内扭转。CT或MRI扫描可用于精确测量胫骨扭转，特别是对将要手术的患者。胫骨内扭转可能是子宫内形成，绝大多数是对将要手术的患者。

　　胫骨内扭转可能是在子宫内形成，绝大多数婴儿能自发地在最初几年内矫正。当畸形单纯为扭转时，可以让幼儿家长放心。胫骨弓形弯曲与扭转，尤其是如果在3岁后仍然存在，为了排除潜在的病理可能需要进一步检查X线片。如果在6~8岁以后急性仍然存在，这是不可能自行塑形的。手术治疗可能仅占一小部分，要选择急性和功能障碍明显的。采用胫骨踝上去旋转截骨并往往需要内固定稳定。联合行腓骨截骨通常是不必要的。

　　3跖骨内收

　　前脚内收二后足正常在新生儿中的发生率约为1:1000，可能由于其在在宫内的位置引起。它可以与髋关节发育不良有关联，应该先小心进行髋关节评估。畸形通常在出生后可立即被发现，但很多儿童后来表现为父母关注的足内八字。年长儿因足底外侧区域压力过大可抱怨疼痛和（或）穿鞋困难。

　　临床观察发现先足外缘呈弧形但后足力线正常，有时前足有轻度旋后。当畸形还柔软时，前足可以很容易手法矫正到中立位或更多。当畸形是僵硬时，需要进一步评估以排除先天性骨骼异常或后足内翻畸形，这提示为先天性马蹄内翻足的一个表现。

　　幼儿前足的动态内收旋后伴正常但不成熟的步态有时会与趾骨内收混淆。这是由于在步态摆动期间主要使用胫前肌腱来使足背屈，而腓骨肌未发挥作用。足在休息位时力线正常，临床检查也完全正常。应视其为步态成熟的一个正常阶段，随着时间的推移能自发解决。柔软的跖骨内收畸形通常在1~2岁内自发解决。对僵硬畸形应该早期行序列膝上石膏治疗。在大龄儿童支具和（或）夹板固定的作用目前尚不清楚，因为缺乏这种治疗有效性的证据。少部分患者因畸形持续有症状需要手术治疗。年幼儿童相对轻的畸形行软组织手术，包括通常在畸形最大部位关节的内侧关节囊松解（舟楔关节或第一跖楔关节）。踇短展肌延长也是必要的。当足旋前时，也可以行胫前肌腱延长或移位。大龄儿童的僵硬畸形需要骨手术，包括跖骨基地或中间跗骨截骨术：其必要性很小并需要深思熟虑。

　　外八字步态

　　行进时足外旋的常见原因包括胫骨外扭转、扁平外翻足畸形或很少见的由于股骨颈后倾导致的髋关节外旋。

　　1胫骨外扭转

　　可能在出生时出现或继发于异常增大的股骨前倾角。扁平外翻足畸形还会进一步危害到足与膝关节的旋转力线。这种力线不良的结果是足作为力臂跖屈所产生的生理性伸膝力矩会大打折扣。这反过来导致膝关节特别是宾骨关节过度紧张。

　　轻度胫骨外扭转畸形至少在童年无症状，并不导致功能性问题。明显的旋转异常可以导致膝和（或）脚的症状。自发矫正只能期望出现在婴儿和幼儿的先天性偏差。5岁后引起症状或功能问题的后天性或持续性是不能塑形的，需要手术治疗。和内扭转畸形一样，需要行胫骨踝上去旋转截骨和内固定术。腓骨截骨的必要性也很小。

　　2胫骨颈相对后倾

　　主要由股骨头前倾减少或后倾导致的髋关节诶外旋，很少引起外八字步态。存在这种情况的儿童行走时膝盖向外、足行进角外旋。临床检查发现髋关节过度外旋和内旋减小。这种情况通常是特发性的，在童年没有功能问题，因而没有治疗指征。在年幼的孩子髋内翻可以是一个主要原因，而在青春期前应考虑双侧慢性股骨头骨骺滑脱。当考虑这些诊断时应该行放射学评估。

　　趾行

　　用脚尖行走是成熟不太发育过程中一个正常阶段，但2岁的孩子应该已经超越了这个阶段。大多数儿童特发性趾行（idiooathictoewalking，ITW）站立时足跟能着地，但走路或跑步时有一个足趾-足趾或足趾-足跟的情况。在这两种情况下存在踝关节活动障碍。ITW的病因不明，可能是由于中枢神经系统（CNS）中存在一个不确定的和次要的“错误”

　　必须有一个完整的病史和检查，因为务必要将ITW与轻度脑瘫、肌肉萎缩症或其他神经系统疾病区分开。如果儿童前期行走正常而后期发展趾行，提示为一种进行性神经系统疾病，这特别重要。脚的形状可以是三角形的，成足前扇形，而足跟发育相对欠佳。神经系统检查基本正常，但可能会有一些对称踝背屈受限。很少有必要进行正式的步态分析来区分轻度的脑性麻痹和ITW

　　许多儿童随着时间的推移能自发的停止趾行，或许与体重的增加和代偿性胫骨外扭转有关。持续性ITW并维持5°背屈不会造成任何功能问题。加强联系跟腱伸展和背伸力量的治疗可能有助于改善步态。序列石膏和（或）注射A型肉毒素可能会成功，但如果跟腱明显挛缩，外科手术延长是必要的。虽然手术本身简单、可靠，但是手术将极大地改变步态，必须事先警告家长。在康复阶段的步态随着足底屈肌恢复肌力而得到改善。趾行复发并不少见，也许是因为根源在于中枢神经系统。儿童趾行合并行为问题或自闭症综合征需要与ITW区别，因为它很少涉及跟腱紧张且手术治疗效果不好。