荐读：足踝外科近1年又有哪些新进展？

　　荐读：足踝外科近1年又有哪些新进展？

　　马蹄内翻足

　　Ponseti方法是治疗先天性马蹄足非常有效的方法，非先天性马蹄足也可采用这种方法治疗。Kowalczyk和Felus对Ponseti方法和传统治疗方法进行回顾性比较，得出Ponseti方法具有较好的临床结果，并发症少且无侵入性操作。

　　经Ponseti法治疗后的残余内翻畸形是否需要手术治疗取决于临床情况，最近的研究表明，影像资料对治疗也有指导作用。Shabtai等人发现足部最大背屈侧位片上的胫骨跟骨夹角增大、距骨跟骨夹角减小与功能预后评分低有关，且能预测是否行手术治疗。

　　Ponseti法治疗后，若患者足部背屈小于15度，则通常行跟腱切开术。Kang和Park对足部背屈角度和胫骨跟骨夹角作为预测跟腱切开手术的指标进行对比，未行跟腱切开术但胫骨跟骨夹角小于80度的患者未发生复发，另外，即使足部背屈角度小于15度，胫骨跟骨夹角大于80度的患者更易复发。他们认为胫骨跟骨夹角比足部背屈角度更适合作为手术的预测指标。

　　胫后肌腱功能障碍

　　胫后肌腱功能障碍第二阶段治疗一直是一个有争议的课题。Houck等人在一项随机试验中对在家使用矫形器和拉伸运动有无益处进行研究，12周后两组预后和后侧深部筋膜室内压无明显差异。

　　肌腱内镜是治疗胫骨后肌腱功能障碍的新方法，Gianakos等人对12例行肌腱内镜治疗的患者进行研究，对术中发现和术前核磁共振表现进行比较。尽管有8例患者的内窥镜下发现和核磁共振结果一致，但还有4例患者在内镜下的发现未在核磁共振中表现出来。内镜组2.5年随访时功能预后明显提高。

　　Soukup等人对肥胖因素在胫后肌腱功能障碍二期治疗临床预后和影像平片中的影响进行回顾性研究，他们发现，尽管肥胖患者术前状况不佳，但术后肥胖患者和正常体重患者的短期临床预后和影像学平片无明显差异。

　　足底筋膜炎

　　足底筋膜炎的保守治疗有理疗、运动伸展和注射激素。Celik等人对运动伸展和注射激素的患者进行对比，分析其功能预后评分。3周、6周、12周随访时注射激素组比运动伸展组的改善明显，然而12周到1年随访时只有运动伸展组存在明显改善。

　　难治性足底筋膜炎可以用足底筋膜松解的方式治疗，据报道成功率达80%，但近期MacInnes等人发现10年随访时预后不良，且年轻人和术前激素治疗过的患者效果差。

　　踝关节骨折和联合韧带损伤

　　不稳定性踝关节骨折需行手术固定，尽管应力位片是检测孤立性骨折稳定性的常用方法，但承重能力却被认为是稳定性的预测因素。Chien等人的前瞻性研究表明孤立性腓骨骨折的患者若能在受伤时承重，那么稳定性骨折的可能性高出3.6倍。尽管这些结果并不能减少影像片的需求，但它们的确可以辅助诊断。

　　静脉血栓是下肢创伤常见的并发症，Zheng等人在一项回顾性研究中表明814例患者术后两周分别给予低分子肝素和安慰剂，对比其血栓形成的发生几率。低分子肝素组深静脉血栓的形成率为0.98%，安慰剂组为2.01%，两组无明显差异。因此，作者认为对足踝关节骨折的患者没有常规应用药物预防血栓形成的必要性。

　　腓骨固定术后内侧间隙增大是联合韧带固定的适应症，然而，由于担心复位不佳，很多术者放弃了对联合韧带的固定。Cherney等人通过CT扫描对腓骨切迹形态和胫腓联合复位不良之间的关系进行了研究，他们发现浅切迹对应腓骨前方复位不良的几率高，而旋转不良的发生率低；深切迹则与较高的后方复位不良和旋转不良有关。作者建议术前应行CT扫描辅助制定手术方案以避免复位不良。

　　过度的加压也是下胫腓复位不良的原因之一。Haynes等人通过术后CT扫描分析下胫腓联合的复位情况，并将之与术中关节周围的复位力量相关联。他们发现加压不足组的平均复位力为88N，加压适当组的复位力为130N，过度加压组的复位力为163N。由于不合理的复位力量会成为复位不良的原因，因此术者应给予足够重视。

　　跟骨骨折

　　跟骨骨折大多数情况下都会进行CT扫描，因为其结果可以诊断骨折类型、确定治疗方案及手术计划。Roll等人对三维重建是否能为术者提供更多帮助进行了分析，发现它能明显提高对骨折类型的评估，特别是对于手术经验不足的术者和复杂性骨折。

　　踝关节镜

　　近年来，踝关节镜由于术后恢复快和能保持局部血供而越来越受到术者的青睐，血供对促进融合尤为重要。

　　VilayRico等人对成年人获得性扁平足畸形和创伤后距下关节炎的关节镜融合进行比较，两组术后AOFAS评分均提高，且骨不连和并发症的发生率相当，他们认为关节镜融合术是一项安全有效的手术技术。

　　关节镜也应用于踝关节融合术中，Kendal等人报道了一系列关节镜下踝关节融合术治疗距骨骨坏死的患者，术后临床和影像学融合率达100%，且最后随访时所有患者的疼痛均消失。

　　随着关节镜的普及，精通技术逐渐成为一项重要的培训内容，Martin等人的研究表明，4次15分钟课时的踝关节镜培训提高了术者的基本操作技巧、效率及解剖认识。未来的研究将集中在如何改善培训和确定客观参数，以提高技术技能和最大限度的提高安全性。

　　踝关节炎和全踝关节置换术

　　踝关节炎末期的手术方式包括踝关节融合术和全踝关节置换术。传统来说，即使全踝关节置换术能提高预后效果，由于成本低及对全踝关节置换后使用寿命的担忧，踝关节融合术仍然是首选方式。

　　Nwachukwu等人对踝关节融合术和全踝关节置换术治疗末期踝关节炎所需花费进行分析，当将间接费用考虑在内时，全踝关节置换术更经济一些，尤其对于年轻人。随着全踝关节置换术的适应症越来越广，不同人群和不同植入系统的预后数据变得尤为重要。

　　肥胖对髋关节、膝关节和肩关节置换术的不良影响已有文献报导，但关于肥胖对踝关节置换术影响的研究最近才开始进行。Gross等人发现全踝关节置换术对肥胖患者是一项相对安全的手术方式，因其与非肥胖患者相比术后并发症的发生率没有增加。而且肥胖患者术后功能和疼痛程度均可得到明显改善。

　　另一项研究中，Schipper等人发现BMI≥30kg/m2的患者5年失败率增高，骨关节炎患者与炎性或创伤性关节炎相比风险最高。因此，在考虑患者需行全踝关节置换术还是踝关节融合术时，关节炎的病因是很重要的一个因素。

　　由于对内植物在年轻人体内的存留问题的担忧，有学者对年龄如何影响预后进行了研究，Demetracopoulos等人对55岁以下、55-70岁及大于70岁的患者进行比较，分析其预后和修复率。3.5年随访时，尽管疼痛程度、再次手术几率及修复率均无差异，但55岁以下的患者功能预后评分比大于70岁的患者好。

　　Lewis等人比较了第一代和第二代踝关节置换术后临床和影像学预后情况，两代系统均由应用髓内杆的固定假体组成，两组患者在疼痛程度和功能上均有明显改善。第二代系统在1年随访时预后稍强于第一代，且再次手术和移植失败的几率较低。