复杂的全膝关节置换：韧带缺失的处理

　　复杂的全膝关节置换：韧带缺失的处理

　　原则与技术标准

　　在初次或翻修全膝关节置换术的患者中，韧带稳定性的丧失通常通过增加假体的限制性来处理。但是，如果没有适当的软组织平衡，单纯依靠使用限制型假体，特别是旋转别是旋转铰链膝可能不是一个非常理想的选择，因为限制型膝关节假体可把应力传到假体-骨水泥-骨固定界面，这可以导致假体的早期松动。

　　初次全膝关节置换术的软组织不平衡可以通过不同的方法进行处理：

　　1．软组织平衡（通常通过松解凹侧紧张的结构来实现）。

　　2．韧带重建（包括韧带远近端移位或韧带重建或加强）。

　　3．高限制型假体（如CCK，TCⅢ）和旋转铰链膝假体。

　　4．两种或两种以上的方法联合应用。

　　经验和注意事项

　　1．内侧副韧带重建

　　内侧副韧带重建可选择远端重建、近端重建或折叠术。

　　远端重建方法为切开鹅足腱，分离内侧关节囊和韧带复合体形成一组织瓣。将组织瓣拉向远端以骑缝钉固定。该技术需要广泛组织松解，有可能造成韧带附着不足及不稳。该技术也可用于修复内侧副韧带远端撕脱，但是对于膝翻修术来说，如需要加强内侧副韧带，在近端重建更理想。

　　近端重建方法为在股骨远端附丽处剥离浅层和深层内侧副韧带、内侧关节囊组织瓣。组织瓣以一条Krackow缝线固定，然后拉向近端。其中一枚骑缝钉在接近假体髁的几何旋转中心处固定组织瓣，缝线围绕螺钉打结加强修复（图3-6-5-1）。更严重的松弛，可行内侧副韧带折叠术（图3-6-5-2，图3-6-5-3）。

　　也可采用另一种前移内侧副韧带技术，分离内侧副韧带近端附丽时带一骨块。一条Krackow缝线缝在韧带上，骨块连同一骨栓从干骺端骨床退回，缝线在股骨远端通过，从等长点拉出，在外侧皮质骨桥上打结。

　　2．外侧副韧带重建

　　外侧副韧带重建术中首先将腘肌腱和部分后外侧关节囊一起从股骨远端游离，形成一关节囊韧带瓣，再被牵向近端进行固定（图3-6-5-4～图3-6-5-6）。

　　总的原则大多数与内侧关节囊韧带重建术相同。例如：

　　1．从股骨完全剥离软组织瓣，仅留远端的附着部分。

　　2．使用锁边缝合以得到更强的修复（图3-6-5-7）

　　3．在原股骨旋转中心重建韧带的附着点。通过门形钉或垫片螺钉把软组织中心附着到适当位置。

　　4．通过特殊的韧带缝合技术（锁环缝合法）保证修复的强度。把韧带缝合的尾巴系到近端的内固定物上，通过骨孔拽出并固定于对侧的骨皮质上。

　　5．在假体安装完成后进行重建，确保屈膝25°～30°位韧带紧张。