骨科基础|肌肉---肌腱单位损伤的治疗

　　骨科基础|肌肉---肌腱单位损伤的治疗

　　治疗原则

　　大多数肌肉-肌腱单位损伤可保守治疗。治疗目的是尽快恢复肌肉-肌腱单位的正常功能和预防并发症。可以通过及时的治疗和康复恢复正常功能，小部分患者需要特殊的非手术或外科手术治疗，对于后者来说，延迟的手术或不手术将会导致明显的慢性病。

　　非手术治疗

　　急诊

　　损伤肢体的制动，如果需要，可应用夹板、止痛并避免进一步损伤。液体复苏利尿剂、多巴胺和透析可用于挤压综合征。

　　初步治疗

　　止痛药、休息、冰敷、压迫、抬高（painkillers，rest，compression，andelevation，PRICE）方案形成的初步治疗在肌肉-肌腱单位损伤患者中占很大比例。PRICE也常作为术后的治疗方案，可以减轻炎症的症状，从而减少纤维性粘连。初步治疗对于大部分1级和2级急性肌肉-肌腱单位损伤患者是足够的。这类治疗通常在伤后第3~7天使用

　　确定性治疗

　　PRICE方案频繁使用的确定性治疗，少数患者尤其是在医院或诊所的患者，可能需要额外的非手术治疗。

　　药物治疗

　　非甾体类抗炎药已经广泛应用于肌肉骨骼损伤，可抑制花生四烯酸代谢，减轻炎症反应和血小板活化。它们也有辅助阵痛作用，此类药物的确切的作用方式并不清楚，疗效的定性现有研究很少。抑制细胞增殖阶段在理论上具有抑制损伤愈合的风险。

　　简单的止痛药，如对乙酰胺几分和阿片类药物的衍生物，对损伤没有直接的作用，但有利于症状的控制。它们可以一起使用或作为非甾体类抗炎药的替代药物使用。

　　镇静药或肌肉松弛剂可用于对付严重的痛苦的肌肉痉挛，尤其是对紧张或激动的患者更适用。对于颅脑损伤的患者，如果有特定禁忌证、药物过敏或药物依赖性或在缺乏监测的情况下，要避免使用。

　　局部麻醉剂可以用于损伤的近端进行区域阻滞，或用于硬膜外麻醉来处理下肢损伤，目的是控制疼痛或术前麻醉。急性情况下应用理论上有风险，如掩盖了筋膜室综合征，因为阻滞后会引起感觉和运动障碍。高压氧疗被用于少数肌肉-肌腱单位损伤患者。

　　在肌肉-肌腱单位损伤的急性期，不需要使用糖皮质激素。

　　物理治疗

　　在伤后第一个72小时内，休息、冰敷、压迫和抬高患肢是最重要的。

　　在损伤早期的处理中，夹板、石膏或其他形式的固定也很重要，可以帮助减少疼痛和肌肉痉挛。这些方法啊还适用于非手术治疗的跟腱断裂患者，以及手术修复后的处理。多种材料是可用的，包括玻璃纤维和热塑性塑料的石膏粉。夹板可以拆卸，方便对伤口和皮肤进行护理，而有铰链的夹板则允许关节活动。

　　运动和锻炼：需要了解的是，正常的愈合过程需要即防止再损伤及促进快速回复学宫，又达到很好的结构重塑，所以运动和锻炼需要在这两者之间达到平衡。理想的情况是，在物理治疗师的指导下进行运动。

　　在早期炎症期过后，按摩和对抗性刺激具有镇痛和潜在的益处，类似于其他物理治疗方式。

　　超声波、短波透热疗法在治疗肌肉损伤中是最常用的电疗方式。其他方法包括电刺激和冷冻治疗。治疗性超声可产生局部热效应和非热效应，可通过增强巨噬细胞和成纤维细胞的活性缩短炎症反应持续时间，加速水肿和血肿吸收，改善瘢痕组织的强度。

　　对导致疼痛及肌肉抑制的持续性恶化性血肿进行的针吸治疗可在治疗室或影像室进行，如果要在诊所或放射科进行，则必须将受伤区域在无菌条件下进行坚固的加压包扎以预防复发。

　　手术治疗

　　基本原理和时机

　　决定手术治疗需要考虑多种因素。手术的潜在好处要大于风险。手术的目的要关乎总体治疗。

　　虽然患者因素（如一流的运动员损伤）是很重要的，但手术时机在很大程度上依赖于病理学。对急性筋膜室综合征应该尽快解除压迫，因为从热缺血到不可逆的肌肉损伤的时间约为6小时。这段时间之后，尤其是10天后，会有明显的黏连形成和纤维化出现，如果到那是再进行清扫术和手术则产生的创伤会更广泛，会增加并发症及延迟愈合的风险。

　　手术原则和技巧

　　手术处理的类型

　　血肿清除

　　只有当大量的肌间血肿不能够吸收、体积扩大，导致早期皮肤和皮下组织坏事死，抑制肌肉活动或导致痉挛，或可能演变为巨大血肿（通常在大腿肌肉群）时，血肿清除术才能作为单独的处理方法。这些类型的血肿多见于血体质患者，要优先迅速纠正凝血异常。在超声引导下穿刺是最好的。对顶级运动员进行早期血肿清除会起到很好的作用。

　　直接缝合

　　在肌肉—肌腱单位损伤中，对于肌腱中部损伤、肌肉—肌腱交界处损伤和肌腹损伤的处理，直接缝合和对位缝合是最常使用的方法。可以使用常规开放切口缝合，或使用微创缝合，或经皮缝合。鉴于肌肉纤维和肌腱纤维的纵横排列特征，简单的缝合技术是不适用的，而比较复杂的缝合技术如褥式缝合、Kessler缝合或Strickland缝合比较适用。

　　延长修复

　　有时为了达到破裂的两端无张力对合，需要进行延长修复。由于创伤、肌腱两端的磨损造成的组织缺失，破裂的肌肉回缩或缩短，潜在的肌肉病变，所有这些因素均可使损伤两端分离。对这种损伤类型进行修复的一个例子是V-Y肌肉延长术，例如，应用于股四头肌和跟腱修复（图1B）。另一种方法是将受损的肌腱的皮瓣翻转，如肩袖和跟腱的修复（图1C）

　　骨的固定

　　附着点的撕脱骨或骨附近的肌腱撕裂需要直接固定到骨上。前者可以使用小板或齿形垫圈（图2G），后者可以通过钻孔后只用特殊设计的锚定缝线进行缝合

　　加强修复

　　肌肉-肌腱单位修复可以通过使用邻近的肌肉-肌腱单位作为直接支持或置入同部位作为一个皮瓣进行加强，或置入游离筋膜带，或在周围植入诸如涤纶或聚丙烯类物质缠绕，或使用钢丝加固修复（图1D和E）。

　　洗涤和清创

　　面对一个开放性污染伤口，最主要的是：在修复肌肉-肌腱单位和软组织覆盖之前，先进行洗涤和清创，使伤口整齐。

　　术后处理

　　首先要保证伤口在无感染的情况下早期愈合。术后初期阶段，早期的固定可促进伤口愈合，固定的实现取决于修复的强度、血液供应、肌肉-肌腱单位和皮肤的术前状况以及主治医师的喜好。

　　对于下肢，一直的意见是固定6周，然后给予6~12周的有保护和指导的活动。根据损伤情况、修复强度和伤前功能状况，一般在6~12周可恢复正常活动。