激素补充治疗的演变

　　骨质疏松症的治疗策略(十二)和(十三)中，我们讨论了卵巢衰变，雌孕激素的生理功能，绝经过渡期和绝经后期的生理病理功能紊乱，现在我们讨论激素补充治疗(HRT)。

　　激素补充治疗曾有多种名称表述，诸如ET，HRT，HT，MHT等。在我国2009版<绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南中统一采用HRT的表述，即，激素补充治疗，包括单独使用雌激素(ET)和雌孕激素联合应用(EPT)两种情况。

　　激素补充治疗始于20世纪40年代，那时，只补充雌激素，应用高峰持续至60~70年代，因子宫内膜癌的发病率增高而受挫。从80年代起，对有子宫的绝经后妇女加用孕激素，解决了子宫内膜癌发病率增高问题，使激素补充治疗再度走高，直至20世纪未期达到新高峰。21世纪以来，以美国妇女健康研究(WHl)为代表的许多大型随机对照研究结果对激素补充治疗提出了警示。WHl的研究结果显示，雌孕激素联合应用使浸润性乳腺癌的发病率超过了己设定的安全范围，总体健康指标指数危险超过益处。WHl研究的另一分支~单独使用雌激素组，也显示了不良事件，卒中危险增加。鉴于上述结果，原定8年期限的WHl研究的两个研究组分别于5.2年和2004年2月提前中止研究。WHl的研究结果使激素补充治疗再次跌入低谷。随后的大量研究，对激素补充治疗做了许多修正。目前的共识是，激素补充治疗仍然是维持绝经过渡期(围绝经期)和绝经后期妇女健康全部策略的一个组成部分。至此，激素补充治疗更为理性，更加合理，收益更大，风险更小。

　　权衡利弊，激素补充治疗不再用于心血管疾病的预防；不做为骨质疏松预防的长期用药。

　　<雌激素窗口理论>强调用药的<时间窗>，即，在绝经早期(<10年)，60岁以前，心血管健康状况良好时，应用HRT，对心血管有保护作用，能降低冠心病发病率与死亡率；对于绝经时间长，年龄60岁以上，心血管己有动脉粥样硬化的人群，应用HRT则对心血管有不利影响。

　　lMS2011版指南推荐：HRT仍然是治疗血管舒缩功能失调症状和泌尿生殖道萎缩的最有效方法；可减少骨质疏松风险；40岁以后，尤其是40岁以前，有心血管高危因素的自然绝经者，或医源性绝经女性，绝经早期启用可能会減少心血管疾病风险。

　　HRT对乳腺癌的风险仍未达成共识，雌激素可能只是乳腺癌发病的促进因素，而非原发因素。天然或接近于天然的孕激素不增加乳腺癌发病率。

　　激素补充治疗能改善绝经过渡期和绝经后期妇女的神经精神症状，血管舒缩功能失调症状，生殖道萎缩症状，降低骨转换，减少骨量的快速丢失，维持骨量，提高骨密度，降低骨疏松与骨折发生率，也可能会降低结肠癌发病率，尚有待证实。

　　停用雌孕激素后，骨量会快速丢失，达到绝经时水平。此时，需要序贯使用其它抗骨疏松药物，例如双膦酸盐类药物。