脊柱关节病关节外表现的诊治建议

　　脊柱关节病是以强直性脊柱炎为原型的慢性系统性炎症性疾病。其临床特征表现为中轴关节、外周关节、韧带附着点及肌腱端的炎症，同时包括心脏、肺脏、眼睛等多系统均可受累。一项对欧洲及加拿大的风湿科医生进行调查，结果提示50%-80%的风湿科医生认为关节外表现常常或有时存在。而且存在关节外表现的患者其预后更差，且治疗方案选择与单纯关节受累的患者有差别。上述研究还调查风湿科医生对脊柱关节病患者关节外症状筛查，55%-81%医生会对其进行筛查，特别是患者有腹泻、指甲表现、皮肤表现，视力下降、心悸等症状时。脊柱关节病关节外表现并不罕见，作为风湿科医生应该引起关注。脊柱关节病关节外表现包括眼、耳、心脏、肺脏、肾脏、肠道、皮肤、骨质及神经系统表现。下面对其关节外表现进行一一介绍：

　　1.眼部

　　表现包括急性前葡萄膜炎、巩膜炎及巩膜外层炎、结膜炎、机械性上睑下垂、浅表性角膜炎及角膜溃疡。其中急性前葡萄膜炎最为常见，约25-30%AS患者可出现，常常表现为单侧发病或双侧交替发作的剧痛、眼红、视力下降，其发生与HLA-B27相关，部分患者有复发倾向。值得注意的是，其发生与病情或脊柱病变的严重程度无关，而与病程相关。急性前葡萄膜炎可出现多种眼部并发症，包括瞳孔闭锁、继发性青光眼、虹膜后粘连、虹膜膨隆、并发白内障、黄斑水肿及眼底病变。为防止并发症的出现，需积极进行治疗。治疗上，以局部治疗为主，可予以局部激素消炎及局部散瞳药物预防粘连，降低睫状肌痉挛，缓解疼痛。部分患者可使用激素球后注射治疗。对于存在眼后段受累或有复发和慢性化倾向的患者，需全身免疫抑制剂治疗。有RCT研究报道柳氮磺吡啶可降低急性葡萄膜炎复发，而甲氨蝶呤无相关作用。对于部分使用免疫抑制剂效果欠佳的患者，可尝试使用生物制剂的治疗。meta分析结果提示类克及修美乐对葡萄膜炎复发有效，且对于后段受累的患者可改善其视力。恩利效果较前两者差，但优于安慰剂。

　　2.耳部

　　表现主要以听力下降为主，其可分为传导性和感音神经性耳聋。传导性耳聋在过去的报道中较为多见，其原因考虑听骨链受损所致。而近些年，部分病例报道感音神经性耳聋，其主要与外毛细胞功能受损相关，亦有部分学者认为可能与NSAIDs及柳氮磺吡啶的副作用相关。

　　3.心脏

　　表现包括主动脉及瓣膜病变、传导系统异常及缺血性心脏病。主动脉瓣膜病变主要是由于沿内膜纤维素增生及主动脉根部扩张所致，主要表现为关闭不全。对AS患者的一项3年随访发现24%患者存在新发病变，12%患者心脏病变较前加重，20%患者出现心衰，需行换瓣手术。传导系统异常是由于室间隔炎症导致房室结功能异常所致。其可表现为房室传导阻滞、室内传导阻滞、心动过缓、窦性停搏等。有研究证实I度房室传导阻滞与疾病活动持续时间相关。缺血性心脏病的发生主要是由于炎性介质引起脂质代谢异常及胰岛素抵抗引起。调查发现脊柱关节病患者发生心梗的风险为健康对照组2-3倍。另外有研究证实脊柱关节病患者存在舒张功能减退及冠状动脉血流储备降低。对于存在心脏病变的患者，首先要对其心脏病变进行评估，通常采用心电图、holter以及超声心动图等检查。评估后对其进行治疗，仍是以控制炎症为主，另外要求患者改善生活方式、选择他汀类药物等。对于保守治疗无效的患者，手术治疗亦可选择。

　　4.肺部

　　表现包括肺尖纤维化、肺间质性病变、自发性气胸、睡眠呼吸暂停以及通气功能障碍。随着HRCT的出现，越来越多的肺部病变被发现。肺尖纤维化一般从风湿病表现开始5年以上出现，常类似于治愈的肺尖结核，可有囊性变。对于肺间质性病变目前缺乏尸解研究、机制不清，有部分穿刺活检及肺叶切除病理结果提示慢性炎症细胞浸润及胶原变性等。

　　通气功能障碍主要与胸廓活动度受限相关，其肺功能提示限制性通气功能障碍。自发性气胸在脊柱关节病患者中非常罕见（0.29%），其常常发生在存在肺尖纤维化患者中。约有12%患者存在睡眠呼吸暂停综合征，主要与其颈椎、颞下颌关节受累引起气道阻塞相关，若患者存在严重疲劳，警惕该病的可能。肺部病变治疗受限要对其进行合理评估并予以相应对症治疗。对于睡眠呼吸暂停患者可使用正压通气改善气道阻塞，部分研究报道TNF抑制剂对睡眠呼吸暂停有改善。对于自发性气胸患者有部分个案报道可采用化学性胸膜固定术进行治疗。

　　5.神经系统

　　表现包括脊髓型颈椎病及马尾综合征。脊髓型颈椎病与寰枢关节半脱位、颈椎骨折相关，且脊柱关节病患者颈椎骨折常易被X线漏诊，完善CT及MR可检出隐形骨折。马尾综合征主要表现为下肢无力疼痛、大小便失禁、踝反射消失，使用影像学检查进行确诊。其治疗以手术治疗为主。

　　6.肾脏

　　表现包括无症状性血尿、IgA肾病及淀粉样变性。据报道间断显微镜下血尿发生率40%左右，其病因包括肾小球病变、NSAIDs所致间质性肾病以及泌尿系结石。对于间断显微镜下血尿明确病因后予以相应治疗。IgA肾病表现以血尿为主，可有轻微蛋白尿，伴或不伴轻度肾损害，确诊需要靠肾穿刺活检所示的肾小球系膜广泛IgA沉积。淀粉样变性在长期活动期AS患者中发生率1-3%，典型表现蛋白尿，可有肾功能不全。该病在欧洲患者更多见，预后差。

　　7.肠道

　　表现包括亚临床肠道炎症及炎症性肠病。大约60%强直性脊柱炎患者存在肉眼或显微镜下亚临床炎症，对这些患者进行随访后发现小部分患者可发展为炎症性肠病。而其进展的危险因素为慢性肠道炎症损伤、炎症因子持续性升高等。对于脊柱关节病患者，其克罗恩病及溃疡性结肠炎的发生率为5-10%。肠道疾病的治疗包括局部灌肠治疗、口服免疫抑制剂、生物制剂及手术治疗。常用的对肠道病变有治疗作用的药物包括激素、5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤及甲氨蝶呤。若口服药物控制欠佳的患者可选用生物制剂治疗，批准用于克罗恩病及溃疡性结肠炎的TNF抑制剂仅有类克，而修美乐及赛妥珠单抗仅批准用于克罗恩病的治疗，恩利则无相关方面的适应症。对于长期药物治疗无效或出现急性并发症药物保守治疗无法控制的患者亦可选用手术治疗。

　　8.脊柱关节病患者出现骨质疏松及骨量减少已被越来越多的学者所报道，特别是处于活动期患者。有研究证实强直性脊柱炎患者股骨BMD下降，其骨折的风险升高。TNF抑制剂治疗脊柱关节病研究发现TNF抑制剂可改善患者骨密度。故对于这些患者，我们可以选择一箭双雕的药物，包括TNF抑制剂及双膦酸盐类药物，既能够缓解疼痛，又能够改善骨密度。

　　脊柱关节病的目标治疗不仅包含缓解症状和体征、防止关节损伤、改善生活质量等，我们更应该以宏观的角度去关注患者全身炎症反应并控制全身炎症。患者关节外病变并不罕见，作为风湿科医生应该更深刻的认识理解并合理对患者进行治疗。