前交叉韧带重建与本体感觉恢复

　　前交叉韧带 (anterior cruciate ligament，ACL) 的损伤，常发生于运动量较大的中青年，严重影响着患者的生活质量。ACL损伤后的组织学重建和生物力学功能的恢复一直受到运动医学界的极大关注。本体感觉的恢复对维持关节稳定性起着非常重要的作用。但目前对于 重建后的ACL 中本体感受器的分布、作用机制、康复情况仍不是很明确。

　　1 ACL 对维持关节稳定性的作用

　　1.1 ACL 对关节的机械性稳定作用

　　①ACL 限制关节过度活动：ACL 分为前内侧束、后外侧束；ACL 是维持膝关节侧方及旋转运动时十分重要的结构，主要作用是在膝关节的屈伸运动时防止胫骨的过度前移，其损伤将导致膝关节的机械稳定性受损。损伤情况常见于枢轴运动及旋转运动时。

　　②ACL 损伤导致继发性骨关节病：ACL 损伤还会导致膝关节本体感觉功能的缺陷。患者会因膝关节不稳，反复发生扭伤情况，进一步导致半月板撕裂和软骨损伤。从而增加骨关节炎的患病率。

　　③ACL 对肌力的影响：ACL 损伤后膝盖周围的肌肉肌力代偿性增高，进而维持膝关节稳定性。

　　1.2  ACL本体感受器对膝关节稳定性的功能作用

　　①正常的 ACL 具有较好的本体感受器：它参与维持膝关节功能性稳定。有学者提出，ACL 损伤后导致膝关节功能性不稳，主要归因于 ACL 中本体感受器数量及功能的损伤，导致神经肌肉反馈系统的减退，对肌肉控制力的减弱，从而不能限制胫骨的过度移动，进而产生膝关节功能性不稳定。

　　②本体感觉与膝关节功能相关性：有学者对膝关节本体感觉功能与个体活动水平、关节囊松弛、半月板损伤、侧副韧带损伤、软骨损伤、年龄、自我功能评价之间的相关性进行了研究；膝关节本体感觉功能的测量指标为膝关节被动运动阈值的感知力；研究发现，软骨边缘的病变，关节囊松弛，以及年龄与本体感觉功能成负相关，较好的运动水平与损伤后本体感觉的恢复呈正相关。

　　1.3 前交叉韧带中神经及感受器的分布

　　①ACL的神经起源：ACL 中最主要的神经来源于胫后神经，这些神经纤维及感受器广泛分布于关节囊、半月板及韧带中，充当传感器的作用，接受应力的刺激转化成电信号进而传人中枢。

　　②ACL的感受器分布及功能：机械感受器将本体感觉反馈到大脑中，维持机体平衡，预防运动损伤。其中高尔基腱器官和高尔基样受体在制约膝关节运动和本体感觉传人方面起了重要作用。神经电生理的研究报道：膝关节在运动，特别是朝极限方向运动时，胫后神经及内侧神经存在电兴奋状态。

　　2 本体感受器的定义和作用

　　ACL 中本体感受器是感受触觉模电变化的专业感受器。它包括对关节运动觉及位置觉的感知力。关节软组织的变形或关节负荷牵拉 ACL 从而激发关节本体感受器的活动，本体感受器作为反射弧中感受器的作用，将信息传人中枢神经系统，使中枢感知关节所处的空间位置，反射性兴奋相应肌肉，维持关节稳定性。在运动中本体感觉与视觉、前庭觉的整合，将机体的位置和平衡状态传人中枢，通过中枢处理，作用于传出神经调节肌肉张力，提高关节稳定性。

　　3  ACL 损伤与重建后本体感觉的变化

　　ACL 正常关节与 ACL 损伤关节，以及 ACL 损伤关节与 ACL 重建术后关节中的本体感觉有较大的区别。ACL 重建是维持膝关节的机械力学稳定的主要因素；本体感觉的恢复是膝关节功能重建的重要因素。有学者研究发现：与 ACL 正常对照组相比，ACL 损伤组及 ACL 重建组在单腿站立时具有较差的姿势控制力及平衡功能。另外，重建方式对本体感觉恢复有影响 有学者研究发现关节镜下 ACL 重建保留残端对膝关节稳定性有更好的效果，它可以增加 ACL 的血管生成和胶原蛋白形成，改善膝关节的本体感觉功能。

　　4 多因素共同作用影响本体感觉及关节稳定性。

　　关节功能性稳定的维持很大程度上依赖于关节内本体感受器的功能。关节内的本体感受器广泛存在于关节囊、交叉韧带及侧副韧带、及肌腱中。由于关节损伤导致的关节内组织的损伤，会影响关节的机械性稳定，同时由于损伤了广泛分布于关节内的感受器，会影响关节的功能性稳定。对关节稳定性的康复，仅仅做到机械力学的恢复是不够的，术后的提高本体感受器及神经肌肉控制力的康复训练越来越重要。目前对于关节稳定性的康复方案包括：等速肌力训练，全身振动疗法，传统中医针灸，运动疗法等。

　　5 对于 ACL 本体感觉的重建仍存在争议，大多认为保留残存韧带的重建方式对关节本体感觉及稳定性的恢复优于传统重建方式。但仍有学者持有不同观点。原因如下：①缺乏严格统一的造模方案；②手术方式及手术水平差异大，基线统一困难；③随访时间不够，关节稳定性及本体感觉的测量无金指标。

　　因此，目前尚没有最佳康复方案。对于本体感觉康复处方的研究仍是目前及未来研究的重点。