关节镜下“自体前交叉韧带“重建术后康复计划

　　关节镜下前交叉韧带重建术

　　一．前交叉韧带的解剖功能

　　前十字韧带（ACL），又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。因此，对于明确的ACL完全断裂，首选手术重建治疗。

　　二．前交叉韧带的损伤机制

　　由于前交叉韧带独特的形态与功能，在胫骨过度的前后移位、膝关节过度的内外旋，和膝关节过度的屈伸运动时，都可能在韧带起止点或是韧带的本身发生撕裂和断裂。尤其是屈膝40°－50°位的时候，前交叉韧带相对较松弛，如果这个姿势下有外力的损伤，就可能会引起前交叉韧带的断裂或部分断裂。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。

　　三．ACL损伤的流行病学

　　前十字韧带（ACL）断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。

　　文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。北医三院每年接受前交叉韧带重建的病人多达2000人次，女性ACL损伤的风险性约为男性的5~6倍。解剖学表明，女性往往具有更大的股骨前倾角、Q角、胫骨旋转及足部旋前。

　　四．手术的目的

　　手术的目的是重建稳定的膝关节以获得更好的运动表现，同时保护膝关节的其他结构免受损伤（尤其是半月板和关节软骨）。

　　五．移植物的来源及选择

　　（1）自体骨—髌腱—骨（BTB）：BTB的初始强度与正常的ACL强度相当甚至更高，刚度则是后者的4倍。BTB的主要优点在于它可以在胫骨和股骨隧道中形成骨—骨愈合，相比骨—软性组织的愈合更快更可靠。但是容易引发膝前痛，影响股四头肌的肌力，存在髌骨骨折、髌韧带损伤和髌腱炎的风险。

　　（2）腘绳肌肌腱：近来由于固定器械的发展，腘绳肌肌腱开始广泛的用于ACL的重建术。早期主要采用单股对折的半腱肌或股薄肌肌腱，但会出现断裂。因此，目前多采用四股半腱肌/股薄肌肌腱。它的刚度是正常ACL的4倍，半腱肌肌腱的横截面积大于BTB，更接近正常的ACL。由于采用腘绳肌肌腱对髌前的损伤小，可以减少供区的并发症，腘绳肌强度可以在大约一个月后得到恢复。所以现在大都采用腘绳肌肌腱进行重建。本文主要讲述腘绳肌肌腱移植重建术。

　　（3）异体腱：通常包括腘绳肌、BTB、胫前肌肌腱及跟腱。但是由于异体的原因组织愈合缓慢，且存在感染的风险。

　　六．手术步骤

　　（1）关节镜置入及检查：从膝关节前外侧入路切开皮肤1—2 cm，用套管带钝头穿刺进入关节腔，拔出钝头针芯，于进水接头处连接灌注0．9％生理盐水溶液扩张关节腔，在套管内插入关节镜，连接好冷光源和摄像头，此时可在显示屏上观察关节内情况，按顺序探查膝关节各部位损伤情况，用探针测试前交叉韧带张力，发现损伤的位置，同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤。

　　（2）腘绳肌肌腱的获取：在胫骨结节内侧做75px切口，用小直角钳和组织剪分离半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器，边推边旋转取出半腱肌腱或股薄肌腱，将取下肌腱在肌腱制作台上按需要编织成合适的长度（直径＞8mm，长度约200px）。

　　（3）建立胫骨隧道：用胫骨定位器在关节镜下对准前交叉韧带胫骨下止点，胫骨隧道的开口点应当位于胫骨嵴与胫骨内缘的中点处。从胫骨结节内侧45度角用电钻钻入2．5 mm克氏针，选用与移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻沿克氏针扩大胫骨隧道。

　　（4）建立股骨隧道：屈膝90度，通过胫骨遂道置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后侧皮质，屈膝110度。钻入直径4 mm克氏针，穿透股骨外髁，撤除定位器，用与移植肌腱股骨端相匹配的空心钻扩大股骨隧道3～4 cm深。

　　建立骨隧道是前交叉韧带重建手术的术中重要技术关键之一。骨隧道起点应该位于韧带本身的起点，不能位置的偏移，否则重建的韧带受力会发生变生，是后期韧带再次断裂的原因之一。通常重建位置偏前较为常见。新鲜的ACL损伤，韧带残端仍在关节腔内，便于医生在术中定位。陈旧性的ACL损伤，韧带残端通常已被完全吸收，甚至整条韧带都在关节腔内消失，这里就需要医生凭借经验来进行定位。因此，如果确定ACL损伤，建议半年内手术，不要犹豫不决，拖延时间。

　　（5）移植物的植入和固定：测量肌腱胫骨端和股骨端的直径，用带尾孔导针自胫骨隧道将移植肌腱拉入关节，股骨端至少需2．125px位于骨道内，股骨端缝线穿过纽扣钢板固定于股骨外髁皮质上，胫骨端以生物可吸收界面钉固定于胫骨前面皮质上。有半月板、侧副韧带或胫骨平台骨折的病例进行相应的处理。

　　（6）缝合、包扎：检查重建韧带的张力和膝关节活动度，冲洗关节腔，缝合皮肤切口，弹力绷带加压包扎。

　　七．小结

　　近来年随着运动医学的不断发展，ACL重建手术的成功率为75%~93%。术后需要固定至少两周左右，容易造成关节强直，组织黏连，肌肉萎缩的问题，积极的进行康复训练是改善膝关节功能状况的有效方法。

　　中国有句古话叫“知已知彼，百战百胜”。对于手术也是一样。患者对手术的大概了解对后期的恢复也非常重要。在此做简单介绍，希望对广大叉友有所帮助。关于术后康复的其他问题，另行讲述。