脊髓损伤后泌尿系感染的预防和护理

　　脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)是世界各国的高发病患之一，外伤性、医源性或血管源性等原因皆可导致脊髓损伤，呈现出高发生率、高致残率、高耗费、青壮年患者居多的特点。

　　脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍，脊髓不同节段的损伤均可对膀胱和尿道括约肌功能产生相应的影响。对下尿路功能障碍的不当处理会导致不同程度的上尿路损毁。

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　　一、泌尿系统的构成

　　泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成。其主要功能为排泄。

　　排泄是指机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质向体外输送的生理过程。

　　被排出的物质一部分是营养物质的代谢产物；另一部分是衰老的细胞破坏时所形成的产物。此外，排泄物中还包括一些随食物摄入的多余物质，如多余的水和无机盐类。

　　通过尿道植入导尿管是常用的辅助排尿方式

　　二、什么是泌尿系感染

　　尿路感染：是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要指的是肾盂肾炎，下尿路感染主要包括尿道炎和膀胱炎。

　　三、感染途径

　　上行性感染：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。

　　血源性感染：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力差者，多为金葡菌、大肠杆菌。

　　淋巴道感染：极其少见。

　　直接感染：很少见。

　　四、脊髓损伤后泌尿系感染常见的易感因素

　　有导尿管相关的细菌定植、膀胱内残余尿增多、膀胱内压增高、膀胱输尿管返流、机体防御能力下降、留置尿管对下尿路黏膜的损伤、长期卧床、喝水过少、并发尿路结石等。导尿管相关性尿路感染是脊髓损伤后继发泌尿系感染的最常见原因。对于感染容易复发或伴有肾功能减退的患者来说，要警惕存在膀胱内压增高和膀胱输尿管返流的可能

　　五、临床表现

　　（1）主要症状

　　全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等。

　　尿液：浑浊，脓尿、血尿。

　　局部症状：尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。

　　（2）膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。

　　（3）急性肾盂肾炎：表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛；②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

　　（4）慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。③慢性肾脏病的相关表现。

　　不科学的泌尿系管理方式可导致上尿路感染、肾积水、输尿管扩张、甚至肾功能衰竭

　　（5）不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显；②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状；③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现；④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛；⑤少数人表现为肾绞痛、血尿；⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。

　　六、排尿方法

　　急性脊髓损伤后，大部分患者出现膀胱排空障碍，需要通过适当的方法安全地排空膀胱。常用的方法有经尿道留置尿管、间歇导尿、耻骨上膀胱造瘘（临床上不主张使用）等。

　　留置尿管

　　除少数尿道狭窄或损伤患者外，经尿道留置尿管被广泛应用于脊髓损伤患者的急性期泌尿外科处理中，但长期经尿道留置尿管容易导致下尿路感染、尿道狭窄、附睾炎等并发症。因此，推荐脊髓损伤患者急性期需要抢救、手术、大量输液时可短期选用，可作为最初48小时的急救措施。

　　护理

　　1充分饮水，每天2500-3000ml。低钾低钠患者饮水量限制在1000ml/天。

　　2保持会阴部清洁，会阴擦洗，每日两次

　　3多摄取含维生素C食物，勿辛辣饮食。

　　4定期复查尿常规，尿培养，彩超，尿流动力学。

　　5保持管路通畅，翻身或上下轮椅时固定好，避免牵拉。

　　6每3-4个小时定时开放加闭尿管，遵医嘱必要时长期开放尿管或给与膀胱冲洗。

　　7配合中药巩固，如热淋清等。

　　间歇导尿

　　早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式，是协助膀胱排空的“金标准”。膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复。推荐：急性脊髓损伤患者在脊髓休克期过去之后尽早开始间歇导尿。

　　间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。推荐：急性期脊髓损伤患者采用无菌间歇导尿。间歇导尿的前提条件：对于出现排尿功能障碍的早期脊髓损伤患者，应首先排除泌尿系器官的损伤(如膀胱破裂、尿道损伤等)，在生命体征稳定后，如果不存在间歇导尿禁忌症，应尽早开始间歇导尿。

　　间歇导尿的前提条件包括：？患者有足够的膀胱容量，规律饮水，保持24小时尿量约1500~2000ml；每4~6小时导尿1次，可以根据导出的尿量进行适当增减，每次导出的尿量不超过300-500ml；患者病情稳定，不需要抢救、监护治疗或大量的输液治疗。

　　护理

　　1适当限制饮水量，均匀饮水，平均每小时100ml。

　　2保持会阴部清洁，每次导尿后清洗会阴部。

　　3间歇导尿严格无菌操作。

　　4多摄取含维生素C食物，勿辛辣饮食。

　　5定期复查尿常规，尿培养，彩超，尿流动力学。

　　6遵医嘱给与进行膀胱冲洗。

　　7配合中药巩固，如热淋清等。

　　七、尿路感染的预防

　　脊髓损伤后泌尿系感染属于膀胱功能障碍后继发性感染，采取有效的预防措施对降低尿路感染发生率有重要价值。

　　尿管的选择脊髓损伤早期发生的尿路感染多数是尿管相关性尿路感染。有明确的证据证明，选择合适的硅胶气囊导尿管，使用具有抗微生物活性材料的尿管，或使用能抑制尿管表面生物膜沉积和延缓结壳效应的特殊涂层，可减少尿管所致的尿路感染。推荐应用尿液密闭引流系统。长期留置尿管者应注意定时更换尿管和集尿袋。最有效预防方法是严格掌握留置尿管的适应症，缩短留置尿管时间，尽早开始间歇导尿。留置尿管期间，如无特殊禁忌，建议患者保持饮水量1500~2000ml/24h以上，利尿产生的大量尿液具有尿路冲洗作用，能阻止细菌经尿管进入膀胱。

　　饮水量控制间歇导尿期间，推荐定时定量饮水利尿，约1500~2000ml/24h；同时配合定时翻身和主动锻炼，有利于排空膀胱，降低尿钙浓度，预防结石与感染。降低尿液pH值，酸化尿液，可有效抑制尿液细菌繁殖。抑菌最适宜尿pH值为5.7~6.2。可用维生素Ｃ或健康醋等食物疗法。

　　抗生素预防对留置尿管的患者预防性使用抗生素的方法目前尚有争议。多数学者认为，使用抗生素可以减少无症状性菌尿，但对预防症状性尿路感染无明确作用；而且，应用抗生素预防期间，尿液细菌耐药发生率成倍增长，故不推荐使用。在局部应用方面，使用抗生素液冲洗膀胱和引流袋来预防尿路感染无明显效果，脊髓损伤后如果多次出现尿路感染，首先要明确是否存在膀胱充盈期或排尿期压力过高、残余尿过多等问题。合理地降低膀胱压力，减少残余尿，可显著降低复发性尿路感染的机会。

　　膀胱冲洗膀胱灌注或膀胱冲洗多项研究已证实，人工冲洗膀胱没有预防感染的作用，相反有增加感染的可能。清洗尿道外口仅有清洁的作用。有研究发现，常规冲洗膀胱可能增加输尿管返流，从而引发肾功能损伤的风险。因此，不推荐在脊髓损伤急性期常规应用。但在出现脓尿、血尿、尿液浑浊或尿管引流不畅时则可以进行膀胱冲洗。也有部分文献支持在慢性康复期膀胱灌注黏膜保护剂可修复黏膜表面受损的聚糖层，起到预防膀胱无症状性尿路感染的治疗。

　　尿液酸化、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压力、避免输尿管返流和减少残余尿等预防感染的措施。依靠上述常规措施即可减少无症状性菌尿向症状性尿路感染的进展。

　　脊髓损伤患者泌尿系感染本身并不是一种原发疾病，而是排尿功能障碍或尿液引流不当导致的继发结果，因此要注意膀胱功能障碍与尿液引流方法的调整与匹配。脊髓损伤急性期之后，患者下尿路的功能康复与预防感染是一个长期目标。