肘关节恐怖三联征

　　肘关节恐怖三联征

　　介绍

　　肘关节三维结构复杂，容易发生关节僵硬，且关节不稳带来的后果比较严重。有关肘关节周围多发性骨折及软组织损伤的病例多有报道，肘关节脱位合并冠状突和桡骨头骨折之所以获得“恐怖三联征”的称号，主要归因于其治疗困难及预后较差。“恐怖三联征”常导致肘关节周围骨性结构和韧带不稳；因此，治疗必须充分恢复肘关节的稳定性以允许早期功能锻炼，从而避免关节僵直。

　　相关解剖

　　肘关节由桡骨、尺骨上端和肱骨下端构成，这三者由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近端关节连接（图1）。肱尺关节和肱桡关节属屈戌（铰链）关节，而桡尺近端关节属车轴（枢轴）关节。恐怖三联征会导致肱骨和前臂连接不稳，但很少会破坏尺骨和桡骨（包括前臂骨间膜）之间的稳定性。

　　肘关节解剖标记：A为前后位片，B为侧位片。

　　虽然肘关节与肩关节都由肱骨参与组成，但肘关节不同于肩关节。相比于简单的球形盂肱关节及其复杂的周围软组织稳定结构，肘关节的三维骨性解剖较复杂，而其软组织结构（包括内外侧副韧带和前后部关节囊）则相对简单。

　　内侧副韧带（MCL）复合体由前束、后束和横束三部分组成（图2A）。前束和后束起于肱骨内上髁的下方，而横束并不跨越肘关节。前束止于冠状突的高耸结节，是其中最为独特和重要的。后束跨关节后面止于鹰嘴，而横束起止点均在尺骨上，起于鹰嘴前端止于冠状突。

　　外侧副韧带复合体同样由三部分组成：外侧尺骨副韧带（LUCL）、桡侧副韧带和环状韧带（图2B）。与内侧副韧带复合体相似，前两个韧带的止点附着于上髁，而环状韧带起止点均在尺骨上，用于维持近端尺桡关节的稳定。外侧尺骨副韧带止于尺骨旋后嵴，是抗内翻应力的主要稳定结构，有利于支撑桡骨头，防止肘关节外侧旋转半脱位。桡侧副韧带的止点不直接与尺桡骨附着，而是止于环状韧带。

　　肘关节的韧带稳定结构：A为内侧副韧带复合体，B为外侧副韧带复合体

　　生物力学

　　肘关节轴向负重时，主要承重的是肱桡关节（60％），而不是肱尺关节（40％）。肱尺关节高度咬合的结构，主要功能在于维持稳定而不是承重，其对肘关节整体稳定性的贡献可达50％。骨性结构的稳定，可让最简单的肘关节脱位在复位后保持稳定。当向后位移的外力作用于肘关节时，冠状突尤为重要。由于冠状突独特的解剖结构和前关节囊的附着，大的冠状突骨折块对肘关节不稳造成很大影响，甚至是很小的骨折块也意味着肘关节不稳。后者在恐怖三联征中是经常出现的。冠状突前内侧骨折相关损伤机制不同，在恐怖三联征中较少见

　　如上所述，肱尺关节和肱桡关节均为铰链关节，但二者屈/伸的轴线随着位置的变化而变化，大约存在3°-6°的方向变化和1.4-2.0mm的位移。通常侧位片显示，该轴线从肱骨内髁的前下部分（即MCL前束止点的前方）至所述滑车和肱骨小头的中心。该轴的位置对置入铰链式外固定架具有重要意义。在该平面的正常屈曲运动范围是0°-140°，虽然30°-130°即可满足日常生活需要。

　　肩关节外展可以弥补有限的旋前，而旋后的缺陷却无法弥补。前臂的旋转也会影响肘关节的稳定性。例如，肘关节旋后可以增加肱尺关节的接触应力和稳定性，从而避免肘关节脱位。然而，在肘关节外侧尺骨副韧带损伤时，旋后也会加重后外侧旋转不稳定，由此引发桡骨头后外侧脱位，反之引发尺骨顶端横向倾斜。旋前位可防止这种外侧旋转不稳。

　　外翻应力下，桡骨头紧靠肱骨小头，并提供肘关节整体稳定性的30％，当MCL无力时提供的稳定性增加。桡骨头的复位几乎能恢复全部肘关节的外翻稳定性。MCL的前束在伸展时紧张，后束则在屈曲时紧张，两者在肘关节整个运动中也对抗外翻应力。

　　假设外侧副韧带（LCL）复合体在肘关节脱位时是第一个破坏的结构。如上所述，外侧尺骨副韧带（LUCL）对防止后外侧旋转不稳非常重要，是抗内翻应力的主要稳定结构。虽然LCL复合体中每束韧带的确切贡献仍存在争议，但已经证明仅重建LUCL能可靠地恢复后外侧的稳定性，这表明LUCL是肘关节的主要和关键的稳定结构。

　　恐怖三联征的损伤机制是：轴向压力作用于伴有前臂旋后的相对外展的肘关节。该情况导致LUCL损伤，继而桡骨头后外侧脱位，而轴向负荷同时导致桡骨头和冠状突骨折。其实，恐怖三联征可以非常准确地概括为终极的后外侧旋转不稳。