风湿科的同病异治与异病同治

　　“同病异治，异病同治”是传统中医学一个经典的理念，也在现代医学的风湿免疫科体现得淋漓尽致。

　　风湿免疫科需要的不只是确诊下药，更重要的是确诊后再根据疾病的程度下药，许多风湿免疫科疾病虽然诊断不同，但多源自于免疫性炎症，治疗思路相同，均围绕着抗炎和免疫调节，这就是“异病同治”。

　　循证医学是近十年来临床医学领域中的一个热门话题，为临床实践提供了科学依据。个体化治疗是循证医学的精髓。“同病异治”与“异病同治”其实就是风湿免疫病个体化治疗的特征。

　　风湿免疫病是一组异质性疾病

　　风湿免疫病多数具有较高的异质性，如：同是系统性红斑狼疮，有些患者仅表现为皮疹及关节痛，有些患者仅表现为血液系统病变，而有些患者仅表现为肾脏病变。风湿免疫科的治疗理念正在悄悄地发生演变：从过去的“以治疗方案为中心”正在逐渐转化为“以缓解疾病为中心”。

　　风湿免疫科近几年推出一个又一个的达标治疗（T2T）理念：先是痛风，接着RA、SpA，到近年的SLE，都强烈地提示着这一演变正在进行时。达标治疗就是“以缓解疾病为中心”，它体现了个体化治疗的原则。

　　以SLE治疗举例，其治疗历史分为3阶段：1980年代之前是无序阶段；1980年代~2010年代是“以治疗方案为中心”；如今正在开始着“以缓解疾病为中心”的阶段。

　　1980年代美国NIH提出狼疮肾炎的CTX冲击治疗方案，结束了SLE治疗无章可循的无序阶段，具有里程碑意义的贡献。它强调每月1.0g的IV-CTX，连续6个月作为诱导治疗，然后转入每3个月1次，连续3年的维持治疗。

　　然而这个“以治疗方案为中心”的模式并不完全适合于SLE这种高度异质性的疾病。有些对药物敏感的患者可能3个月就达到了病情缓解，是否还必须继续完成6个月的诱导治疗。而另一些比较顽固的患者，可能6个月以后疾病还处在中高度活动状态，是否也可以转入维持治疗。

　　近十几年来业界不断有声音提出，SLE的治疗是一门艺术，需要个体化治疗。这些呼声促进了SLE达标治疗理念的形成，促使SLE的治疗进入了“以缓解疾病为中心”的达标治疗阶段。

　　异质性高的风湿免疫病，均应该引入达标治疗的理念。按照一个方案治疗高度异质性的疾病，必然有较大一部分的病人或者治疗不足，或者过度治疗。“以缓解疾病为中心”的达标治疗理念，才能最大限度地改善预后。

　　达标治疗强调的是用药个体化，需要以循证医学为基础。这里的循证医学，不是寻找一个具体的治疗方案，而是结合自身的经验，找规律、找真理，保持知识更新。

　　风湿科的同病异治与异病同治

　　在医学各个学科中，风湿免疫科疾病多是属于疑难病。其“疑难”很大程度上体现在：同一疾病的异质性，也体现在各个疾病在病理特征上的同质性。

　　异质性：则同一疾病需要个体化用药，即“同病异治”。

　　同质性：则不同疾病在治疗用药方向上存在共性，即“异病同治”。

　　同病异治

　　风湿免疫病多有高度异质性和多系统损害的特征：同一个疾病可以累及不同脏器，不同个体之间的轻重缓急差异很大。例如SLE，轻者甚至不需用药只需随访，重者可以短时间内死亡，可能需要使用非常强的免疫治疗。这种高度异质性疾病决定了临床上不能只用一个方案，而是根据疾病具体的严重程度，选用不同的方案，这就是“同病异治”的体现。

　　异病同治

　　多数风湿免疫病基本的病理特征是炎症：不论是免疫复合物沉积，还是免疫细胞直接浸润。不论是自身免疫性炎症，还是自身炎症，在广义上都是免疫性炎症。在治疗上，不论是传统的DMARDs、激素、NSAIDs，还是针对某个细胞因子的生物制剂，其治疗机制都是围绕着抗炎和调节免疫，控制疾病的炎症以及炎症所导致的系列损害。

　　SLE、血管炎、RA等疾病的用药常常很相似。治疗轻-中度SLE的处方，可能与一些类风湿关节炎的处方一样；血管炎的用药与SLE的用药也常常没有太大的区别。临床上常常一个药物组合方案可以治疗多种疾病，如MTX可以治疗RA、轻中度SLE或血管炎等；IV-CTX可以治疗类风湿血管炎、SLE、血管炎等；抗TNF-a最先治疗SpA、RA、炎症性肠病，现在陆续发现其治疗肉芽肿性血管炎、白塞病等也具有良好的效果。