股神经阻滞镇痛对全膝关节置换术后早期功能的影响

　　随着我国人口老龄化，膝关节疾病患者也逐年增加，严重影响了患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦。然而，通过全膝关节置换手术(total knee arthroplasty,TKA)，可以使患者的膝关节重新恢复功能。但与此同时，患者术后持续数天乃至数周的中到重度疼痛，不利于早期功能康复，甚至严重影响其远期疗效，最终引起患者满意度下降。因此，TKA围手术期镇痛值得关注。本次研究采用股神经阻滞泵镇痛联合多模式超前镇痛方法，目的是减轻患者术后疼痛，促进早期恢复膝关节功能。

　　资料与方法

　　选取2014年1月至2014年12月在南方医科大学附属南海医院骨科行单侧初次TKA患者80例，其中男32例，女48例；年龄56~89岁，平均(68±10)岁。纳入标准:(1)诊断为膝骨的关节炎，关节退变严重、关节周围韧带完整，保守治疗无效;(2)患者资料齐全，并获得6个月以上随访。排除标准：(1)患有痛风关节炎、类风湿关节炎等关节疾病;(2)神经肌肉系统疾病，影响肢体肌力及身体平衡。按照患者入院顺序，依次采用抛硬币方法，分为常规镇痛组(C组)和股神经阻滞泵镇痛组(F组)，各40例，均由同一组医师完成。膝关节假体材料：A3高屈曲后稳定PS型，膝关节假体材料构成包括股骨侧为钴铬钼合金，胫骨平台为高交联聚乙烯加胫骨托。

　　二、手术方法及术后处理

　　所有患者均采用气管内插管全身麻醉，取膝关节正中切口，根据标准手术方式植入后稳定型膝关节假体，均不行髌骨置换，术后对患者进行膝关节腔内放置负压引流管一条。术后常规抗生素防感染，膝关节局部冰敷，踝泵气压治疗。术后当天开始给予0.4 ml低分子肝素钙皮下注射，每天1次，连续1周，预防深静脉血栓。术后即开始使用膝关节连续被动运动(continuous passive motion，CPM)装置进行膝关节被动训练，每天3次，每次持续30 min，持续1周;并在功能康复师的指导下进行系统康复训练，术后第2天患者在扶助行器下床负重活动，并进行膝关节开角伸屈活动。

　　三、镇痛管理

　　1.常规镇痛组(C组)：采用多模式超前镇痛，术前3天口服西乐葆(1片，Bid)，术后口服氨酚曲马多片(1片，Tid)持续1周，静脉注射用帕瑞昔布钠(30 mg，Q12h)持续3 d，第4天肌肉注射酮洛酸氨丁三醇(30 mg，Bid)持续到第7天。第8天给予口服西乐葆(1片，Bid)持续1周。

　　2.股神经阻滞泵镇痛组(F组)：采用常规组(C组)镇痛的基础上，在手术室术前留置股神经阻滞镇痛泵，持续给药5 d。股神经阻滞镇痛泵放置方法：患者于全麻前取平卧位，在腹股沟韧带下方2 cm处水平放置高频超声探头，长轴与大腿纵轴垂直，显示髂耻弓筋膜深面由内向外排列的股静脉、股动脉、股神经横断面超声像;然后以股神经为中心将超声探头逐渐旋转90°，显示股神经纵切面后，在神经纵向远端皮肤呈30°向头侧刺入已连接神经刺激器(PAJUNK)的连续神经阻滞刺激针(PAJUNK，19 G×50 mm)，初始刺激电流设定为1 mA，若减小到0.3 mA时仍可引出股四头肌收缩，表明穿刺针准确接触股神经;然后置入导管，置管方向头侧置入长度为10 ~ 12 cm的留置导管,并在体表固定牢固。手术结束后，连接一次性镇痛泵(药物配制方案：0.1%罗哌卡因250 ml，流量5 ml/h，总给药时间约48 h),48 h后更换新镇痛泵，术后持续5 d。

　　四、观察指标

　　1. 疼痛评分。分别于术毕、术后第1、2、3天(每天评分取早、中、晚3次平均值)，采用综合面部表情疼痛量表(FPS - R)、数字评定量表(NRS)和词语描述量表(VDS)三种量表设计而成的简易疼痛评尺进行评分，记录静息状态和被动活动(0°~ 60°)时的疼痛评分，疼痛标尺见图1。

　　2. 膝关节功能评分。在术前、术后第1、3、6个月时对膝关节功能进行评分，采用美国特种外科医院(hospital for special surgery, HSS)膝关节评分，简称HSS评分。HSS评分总分100分,评估标准包括30分疼痛评估，从任何时候均无疼痛(30分)到休息时严重疼痛(0分);22分功能评估，主要对行走，站立能力评分;18分活动度评分，每8°为1分;10分肌力，从完全能对抗阻力(10分)到能带动关节活动(0分);10分屈膝畸形，从无畸形(10分)到畸形大于10°(0分);10分稳定性，从正常(10分)到严重不稳>15°(0分)。减分项目包括单手杖(-1分);单拐杖(-2分);双拐杖(-3分);伸直滞缺5°(-2分);伸直滞缺10°( -3分);伸直滞缺15°(-5分);每5°外翻(-1分);每5°内翻(-1分)。

　　3.术后再次住院率。记录术后6个月内由于膝关节功能恢复不良，再次住院行功能康复治疗的发生率。

　　五、统计学分析

　　应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间计量资料的比较采用两组独立样本t检验，计数资料比较采用，检验，P <0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　纳入的患者随机分为常规镇痛组(C组)和股神经阻滞泵镇痛组(F组)，每组40例，两组患者在性别构成、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、手术时间、引流量等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

　　二、术后疼痛比较

　　两组间在术毕、术后第1、2、3天静息状态下疼痛评分，差异无统计学意义(P> 0.05 ,表2);在被动活动(0°~60°)时疼痛评分，组间差异有统计学意义(P<0.05,表 3)。

　　三、膝关节功能评分

　　在6个月内的随访期间，所有患者均未发生感染、深静脉血栓等早期并发症。在第6个月时，对所有患者进行HSS评分，各项功能评定均有明显改善，平均分为(93.6±5.3)分，比术前HSS评分(32.6±2.1)分明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组间比较发现，在术后第1个月F组评分明显较高，差异具有统计学意义<0.05);术后第3、6个月两组评分相近，无统计学意义(P >0.05)(表4)。

　　四、术后康复住院情况

　　术后6个月内C组有9例(22.5%，9/40)再次住院，F组2例(5.0%，2/40)再次住院，C组再住院率明显高于F组，差异具有统计学意义(X2 =5. 165,P <0.05)。

　　讨论

　　TKA术后疼痛原因诸多，早期包括手术本身的组织损伤、患者自身对疼痛的敏感性以及手术操作等因素。后期膝关节疼痛多为局部软组织粘连，活动受限，在突破粘连范围时，产生疼痛；当然也包括少部分手术假体植人角度、关节周软组织平衡失调、假体松动及感染等原因。目前TKA术后理想的镇痛方案包括：(1)多模式后及超前镇痛理念：早在1993年，就有报道提出多模式镇痛的理念,通过联合使用不同类型镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，充分发挥镇痛作用，与此同时，联合用药过程中可以减少每一种药物剂量，减少了相应并发症。超前镇痛理念是术前给予镇痛药物，以非甾体类消炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)为代表，可抑制环氧酶，阻断花生四烯酸转化为前列腺素，减低组织的疼痛敏感性，防止外周及中枢敏化的发生，从而减少手术创伤引起的炎症递质的释放，减轻神经源性水肿，抑制外周敏化，进而达到更满意的术后镇痛的目的。(2)周围神经阻滞：Asakura等报道通过超声引导下股神经阻滞，可有效缓解术后膝关节疼痛，提高患者舒适度。本研究发现，采用多模式镇痛，在术毕、术后第1、2、3天静息疼痛评分与附加股神经阻滞泵组相比无明显差别;而在被动活动时,股神经阻滞组疼痛评分明显降低，原因是在膝关节屈曲时牵拉股四头肌，刺激了正中切口，引起疼痛，而TKA术后疼痛主要来自股神经、股外侧皮神经、闭孔神经支配区。因此，通过股神经阻滞能够明显减轻膝关节活动时产生的疼痛。

　　TKA术后早期功能训练对于膝关节功能恢复至关重要，尤其是TKA术后48 ~ 72 h疼痛剧烈，常阻碍患者进行早期功能锻炼。有报道发现早期疼痛导致患者术后3个月的膝关节活动度不但毫无增加，反而有所减低，长期不敢用力屈曲和过伸膝关节，最终导致软组织挛缩，可能是疼痛患者关节功能康复状况不佳的原因。通过综合镇痛治疗，患者在几乎在无痛的情况下进行功能训练，避免早期发生组织粘连，促进功能恢复，减轻了后期康复的困难。采用多模式超前镇痛，能够防止患者痛觉敏化，提高了疼痛阈值。术后给予股神经镇痛泵治疗，配制的罗哌卡因仅有0.1%的浓度，能够起到很好的止痛效果，不影响股四头肌主动功能训练。术后可以早期下床活动，促进了膝关节的功能性恢复;留置导管自粘贴服皮肤上，固定牢固，未发生脱管现象。本研究也证实了这一点，采用多模式提前镇痛联合术后股神经止痛泵治疗，术后第1个月患者的膝关节功能评分明显优于常规镇痛组。有学者报道TKA术后持续股神经阻滞镇痛患者早期膝关节活动度、行走时间等功能明显优于单次腰丛或膝关节周围镇痛组，这一点也与本研究相符。行TKA手术的患者绝大多数为老年人，合并基础疾病较多，而采用外周神经阻滞对患者血流动力学影响轻微，因此非常适用于老年患者。

　　本研究显示，在术后第3、6个月两组的膝关节功能评分相似，差异无统计学意义。但在常规镇痛组中，患者术后由于膝关节活动疼痛、活动受限及肢体肿胀，再次住院康复的发生率为30%，明显高于股神经阻滞组。可见，通过持续股神经阻滞,促进早期膝关节活动及肢体消肿，防止膝关节组织粘连，避免后期功能康复给患者带来的痛苦。

　　综上所述，股神经阻滞通过神经刺激仪引导和B超监视下精准置入，并发症少，是一种安全有效的镇痛方式。通过持续给药，能够促进膝关节早期功能的恢复，避免了后期康复训练带来的痛苦，是目前临床TKA术后理想的镇痛方式。