浅析膝骨性关节炎关节镜下微骨折治疗的效果

　　膝关节损伤和退变往往存在关节软骨缺损，而膝关节的全层软骨损伤是缺乏自然修复能力的。传统的治疗方法为关节镜下磨削后打孔的“微骨折”技术，但此方法裸露的硬化骨基本上得不到有效处理，特别是那些已软化的潜行剥脱部分，容易在术后形成新的游离体。而关节镜下关节清理结合缺损区微骨折技术主要是利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化为成软骨细胞，从而形成软骨组织，术后膝关节功能可得到显著改善。

　　1.资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组28例，男9例，女19例，年龄51-68岁，中位年龄61.43岁。美国特种外科医院膝关节评分36-65分，平均（45.12±5.48）分；膝关节屈曲度：90-135°，平均（115.25±5.22）°，无伸直受限；Tegner运动评级：1-2级，其中1级17例，2级11例。术前膝关节疼痛评分：7-9分，平均（8.22±1.46）分。所有患者股骨髁负重区全层软骨缺损，缺损面积15-36mm2，平均（20.21±3.36）mm2。且伴有关节肿胀、疼痛和关节滞重感，严重时活动受限，不能行走，口服非甾体类药物不能缓解，经术中膝关节镜下确诊。

　　1.2方法

　　清理后钻孔法：常规镜检，刨削充血、水肿和肥厚的滑膜，清除游离体、修整、切除磨损或破裂的半月板，对骨软骨裸露区的硬化骨及其边缘不平整区域用小号神经剥离器予以搔刮，然后用2.0mm克氏针在裸露区按每平方厘米2-3孔的密度钻孔，钻孔深度无特殊要求，术后2个月内避免负重，下地扶拐杖，在床上行肌力和关节屈伸锻炼。

　　磨削后打孔法：顺序镜检做出诊断，对软骨的病损的范围（应特别注意那些已软化的潜行剥脱区域）和程度做出评估，并按Rodrigo4度法予以分级，Ⅲ-Ⅳ度需要采用微骨折技术。完成对膝内其他病变的处理后，用高速磨头对裸露的硬化骨面进行均匀的打磨，磨去1、2mm的表层硬化骨后，用30°及45°的微骨折锥（锥尖以上3mm处直径<2mm）在已打磨好的骨面上均匀打孔，每平方厘米3、4个，深度1、2mm。打孔完成后将关节镜的入水开关关闭几秒钟，见到有纤细的血丝流出，证明已达有效深度。术后2个月内避免负重，下地扶拐杖，在床上行肌力和关节屈伸锻炼。

　　1.3术后处理

　　术后第2天开始行CPM机功能锻炼，每日2-3次，每次1-2h；出院后，用双手抱膝模仿CPM机进行膝关节被动活动；术后早期多练习踝关节完全背伸、完全跖屈及踝关节环绕的踝泵运动，鼓励患者练习股四头肌收缩和放松，每次股四头肌收缩时间9s，放松时间6s。术后3周必须将膝关节屈曲到120°，考虑到对修复区的保护，以被动屈膝为好。2个月内避免负重，下地需扶拐杖。

　　1.4疗效判定

　　根据患者临床症状改善程度、Tegner运动评级及HSS膝关节评分标准综合评定。显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，Tegner运动评级4级以上，HSS膝关节评分>85分；有效：主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，Tegner运动评级3-4级，HSS膝关节评分≥60分；无效：和治疗前比较，症状和功能无明显改善，Tegner运动评级2级以下，HSS膝关节评分<60分。

　　2.结果

　　28例患者术程顺利，住院时间7-21d，平均（12.24±3.35）d；术后6个月随访，患者HSS46-95分，平均（88.52±4.46）分，其中优19例，良4例，中3例，差2例，优良率82.14%；膝关节屈曲度100-140°，平均（130.25±2.58）°；Tegner运动评级3-4级，均较术前明显提高。术后膝关节疼痛评分0-3分，平均（1.21±0.85）分，较术前降低。所有患者恢复正常生活。

　　3.讨论

　　膝关节软骨内没有血管、神经及淋巴组织，损伤后往往难以修复，因此成为关节外科领域一个难点。目前关节外科修复关节软骨全层缺损的技术包括关节镜技术和关节镜辅助技术。用来修复软骨缺损的，可分为骨髓刺激和骨软骨移植两大类。前者包括打磨成型术、软骨下钻孔术和微骨折技术。后者包括自体骨软骨马赛克成型术和自体软骨细胞移植术。其中微骨折是一项全关节镜下操作的微创手术技术。从1985年开始，微骨折技术被运用于进行膝关节的软骨重度损伤后的修复。

　　微骨折技术是在关节镜术中，使用关节镜手锥在裸露的软骨下骨硬化面上制造微型骨折，使骨髓成分溢出，促进关节面软骨的修复。在关节镜手术中，第一步，清理损伤不稳定的软骨面到正常关节软骨边缘，暴露出损伤区软骨下骨，然后使用微骨折尖锥在软骨下骨表面钻孔，钻孔间距为3-4mm，钻孔深度约2-4mm，使软骨下骨的骨髓细胞、软骨源性和骨源性细胞渗透到损伤区，将渗出的血凝块附着到周围正常关节软骨边缘，希望形成纤维软骨来修复缺损区，并恢复关节的正常功能。另外我们在手术中，不使用手摇钻或电钻来进行钻孔。手摇钻和电钻在钻孔过程中会产生大量的热量，这些热量可以造成钻孔周围的骨质发生坏死，不利于纤维软骨的形成。还有手术野角度有限，电钻和手摇钻不便于控制角度，不易操作。我们使用微骨折尖锥，可以方便地在软骨下骨上钻孔，并可以控制钻孔的角度和深度，有效的防止了软骨下骨力学结构的破坏，还可以有效防止热量引发的骨坏死。经过随访发现效果良好。

　　文献报道认为微骨折术主要适用于股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损或髌骨和股骨滑车接触面全层软骨缺损的治疗。我们目前微骨折主要对股骨髁和胫骨平台负重区全层软骨缺损区进行操作。对于软骨与软骨下骨已经潜层分离的患者，我们首先对明显飘浮的软骨进行清除，然后再于软骨下骨面上进行微骨折操作。

　　患者的年龄对微骨折术后疗效的影响也是很大的。有的作者将65岁作为微骨折术的相对禁忌证。他们认为65岁以上的老人在严格的功能康复训练方面会遇到困难，从而影响疗效。我们认为，年龄过大的患者肌力会下降很多，而且有很多基础病变，在功能训练方面不太容易配合医师的治疗。而且年龄过大的患者，他们的关节间隙一般都比较窄，关节内的磨擦加大，不利于新生软骨的成长。另外本身细胞的衰老，也不利于新生软骨的成长。