骨折术后不愈合，咋回事？

　　骨折不愈合（又叫骨不连）是临床中常见的疾病，感染是常见原因。那么怀疑感染时应该如何处理？

　　一诊断？病人是否有自身的问题？

　　免疫抑制

　　如：HIV、吸烟、化疗、服用激素、免疫系统等问题；营养不良、维生素D缺乏、蛋白低下等原因。

　　病史

　　开放骨折、外固定架应用（钉道感染）、先前的手术、筋膜间室综合征、应用了相关的引流等。

　　我们对骨不连一般都会采用实验室检查。

　　术前

　　WBC、ESR、CRP、骨扫描等。

　　术中

　　细菌革兰氏染色涂片、细菌培养、病理WBC。

　　阳性指标

　　WBC＞11000；ESR＞30mm／hr；CRP＞1.0mg／dl。

　　细菌培养出任何细胞，白细胞每高倍视野＞3个，有一项研究，研究了95个骨折。

　　定义感染

　　术中培养阳性/革兰氏染色涂片阳性/术后即刻发展为感染。

　　一共有30/95（32%）的病人感染，回顾性分析之前的术前指标。

　　这些指标的阴性预测值都不是非常高，所以需要结合这些实验室检查来提高阴性预测值。

　　当WBC、ESR、CRP核素骨扫描，4个中3个都为阴性时，阴性预测值可以达到83%

　　当WBC ESR CRP 3个都为阴性时，阴性预测值可以达到100%

　　术中培养时

　　细菌革兰氏染色涂片阳性预测值可达100%，而WBC每高倍视野>3个，阴性预测值只有81%

　　如果培养阳性该怎么办？用什么抗生素？用多久？何时翻修？成功率？

　　该文章介绍了，没有临床感染表现的460个病人均在翻修时取细菌培养，98人培养阳性（45人凝固酶阴性葡萄球菌），362人培养阴性。

　　愈合率

　　培养阳性的病人中 66/90 愈合（73%）

　　培养阴性的病人中 347/362 愈合（96%）

　　P<0.00001

　　术后感染率

　　培养阳性的病人中 11/90 感染（12%）

　　培养阴性的病人中 15/362 感染（4%）

　　P<0.00001

       术中取活检/翻修时细菌培养是十分有用的预测指标。在术中，我们需要进行细菌革兰氏染色涂片和细菌培养两项重要检查。

　　如果术中涂片为阳性，建议分期手术。涂片为阴性者可以继续手术。

　　对于培养阳性的患者，需要对他们进行进一步处理。应用药敏阳性的抗生素+广谱抗生素双抗治疗6周以上。

　　二如何分期手术呢？

　　1、彻底清创

　　2、骨缺损采用抗生素骨水泥、抗生素髓内钉、抗生素连珠占位

　　抗生素：万古霉素+美萍

　　3、二期，膜内成骨/骨搬移/植骨内固定