关节镇痛药物概述

　　如何有效缓解与治疗关节疼痛，是临床医师所面临的重要问题之一。根据药理学机制不同，关节镇痛药物主要有中枢性、抗炎性以及外用新型镇痛药等。关于这些药物的镇痛机制，适应症和不良反应，在此予以简单回顾。

　　1、中枢性镇痛药

　　中枢性镇痛药主要为阿片类镇痛药，通过激动或部分激动中枢μ、δ、κ三种受体而发挥镇痛、欣快等作用。该类药物是WHO推荐的治疗中重度疼痛的主要药物，镇痛效果较强。其代表药物主要有强效镇痛的吗啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等，及弱效镇痛的氨酚曲马多、盐酸曲马多和可待因等。

　　强效阿片类药物多用于关节置换术或关节镜术的术后镇痛，该药能快速缓解患者术后的剧烈疼痛、加速术后康复，是现阶段所提倡的「快速康复外科」不可缺少的一环。不过这类强效阿片类药物存在严重的戒断反应、呼吸抑制等不良反应，故大部分患者日常使用极少[1]。但也有学者将芬太尼缓释型皮肤贴剂应用于关节镇痛，在取得良好症状缓解的同时，未见明显不良反应。

　　与强效阿片类药物相比，弱阿片类镇痛药在日常的使用较广泛，该类药物能够高效控制重度关节疼痛、难治性关节疼痛和关节疼痛发作等，且不良反应少，患者耐受性好。但这类药物仅有「短、平、快」的效果，长期使用也会导致药物戒断症状，而且服药后会产生短期的精细控制能力下降等问题，需予以注意。

　　2、抗炎性镇痛药

　　这类药物减少炎症性物质释放，从而缓解炎症介质诱导和激活的疼痛，其中最重要的就是非甾体类抗炎药，此外糖皮质激素也能发挥一定作用。

　　非甾体类药物通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，从而抑制关节内诱发的炎症反应和疼痛，是名副其实的关节镇痛「一线用药」。该类药物的镇痛效果虽不及弱阿片类，但胜在不干扰中枢神经系统，无致瘾性，依从性较好；但该类药物的缺点主要在于胃肠道反应较大，尤其在老年患者中易导致胃肠道溃疡、消化道出血、肝肾功能障碍等严重并发症；新型COX-2选择性抑制非甾体类药物（主要包扩高选择性的塞来昔布、帕瑞昔布等，低选择性的美洛昔康和氯洛昔康）在保留良好镇痛效果的同时，胃肠道副作用较小，镇痛效果好，但仍有可能导致心血管血栓、心肌梗塞和中风的发生率升高[1]。

　　糖皮质激素据报道也有一定效果的关节镇痛作用，这主要得益于其强大的抗炎作用，可有效压制促炎症因子、一氧化氮、活性氧自由基等激发的慢性疼痛，可用于风湿病或骨关节无菌性炎症引起的疼痛和复杂性区域疼痛综合征等，给药途径以关节腔内注射为主[2]。但糖皮质激素的副作用更为严重，临床较少以其作为镇痛药物使用，仅在其他药物无效时行替代性使用。

　　3、新型外用镇痛药

　　此外，一些独立于以上两大类的新型镇痛药也有较广泛的使用前景。如辣椒素这种外用镇痛药，可通过影响痛觉因子（P物质）在神经纤维和神经元中的释放、合成与储存，从而使兴奋神经纤维出现脱敏现象，产生阻滞效应，进而达到明显的止痛效果[3]。又如度洛西汀，是一种五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂，可抑制脑干内下行抑制通路对这两种神经递质的重吸收，进而发挥镇痛作用等[4]。

　　根据临床使用原则，镇痛药的选择一般基于由弱到强的顺序，如非甾体类抗炎药镇痛效果不好时，再考虑换用更强效的曲马多。但如果患者存在不耐用某种药物时，也可酌情跨级使用。