膝关节骨关节炎外用镇痛药研究进展

　　对于膝关节骨关节炎患者而言，疼痛症状顽固、难治、反复，是困扰患者的主要问题，因而合理的关节镇痛对于患者生活质量和身心健康的改善都有重要的临床意义。临床研究主要关注临床镇痛药的分类及其使用适应症，但其实外用型镇痛剂也是值得讨论的重要话题。

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　　外用非甾体类（NSAIDs）镇痛制剂

　　相比于口服制剂（如美洛昔康、塞来昔布、对乙酰氨基酚）或静脉注射制剂（如注射用氟比洛芬酯），外用型NSAIDs镇痛药拥有副作用小、不良反应少等诸多优势。

　　局部外用型的NSAIDs镇痛药可针对性地贴敷在患处，有效减少进入血液循环的药量，降低消化道出血和肝肾功能障碍等不良事件的发生率；同时能提高局部药物浓度，控制药物缓速长效释放，对膝关节疼痛的慢性、顽固性特点更有针对性[1-2]。

　　根据《NICE成人骨关节炎临床治疗指南（2014）》及《骨关节炎诊治指南（2007年版）》的建议，骨关节炎患者在采用口服药物治疗前，应首先选择局部药物治疗；中、重度疼痛患者可联合使用外用NSAIDs与口服NSAIDs，这样一方面可降低口服NSAIDs所致的胃肠道等不良反应风险，另一方面，加用外用NSAIDs可增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果[2]。

　　现阶段，欧美国家核准流通的外用型NSAIDs主要有以下几种：酮洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯、吡罗昔康透皮贴剂、布洛芬、吡罗昔康和尼氟灭酸凝膏等；制剂类型有凝胶剂、乳剂/膏、透皮贴剂等剂；这些药物的镇痛效果和临床安全性已得到了大量临床试验验证，并已获得欧美药品监管机构的认可[2]。

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　　外用阿片类镇痛制剂

　　阿片类药物是较为强效的中枢镇痛药，但由于其剧烈的中枢性副作用，既往主要应用于麻醉领域或围手术期，日常临床应用较少。但现阶段随着阿片类透皮贴剂的研发，该类强效镇痛药也逐渐成为了日常镇痛药物，其中丁丙诺啡贴剂和芬太尼缓释透皮贴剂等均属于该类药物的代表性药物。

　　一系列临床研究表明，丁丙诺啡透皮贴剂具有血药浓度稳定、镇痛时间长、呼吸抑制和其他不良反应较小的特点，对于骨关节系统有着良好的镇痛效果；芬太尼缓释透皮贴剂的镇痛作用与之相近[。但需要注意的是，该类药物虽然是外用型的，但其核心药理学机制依然是作用于中枢阿片类受体，所以药物成瘾性等问题在使用过程中依然不容忽视[。

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　　草本提取物类镇痛制剂

　　由于化学合成的NSAIDs类药物依然存在诸多临床使用风险，国外对于草本提取类的镇痛药的研究可谓方兴未艾。现阶段报道的该类药物主要有橄榄油、辣椒素、紫草萃取物、山金车提取物、杂交秋葵提取物、青风藤提取物和水蛭提取物等。这些草本植物提取物的药理学特性各异，但一些研究报道均证实了其各自的镇痛疗效，而且在药物安全与医疗花费方面具有明显优势。但除了辣椒素现阶段临床使用较为广泛外，其他草本类镇痛药尚未见临床大规模使用。

　　除了上述几大类药物外，还有透皮贴剂的利多卡因、传统跌打损伤中成药云南白药等其他类型的外用型镇痛药。总体来看，口服型镇痛药在我国使用的比例依然高于外用型镇痛药，因此在提高外用型镇痛药的认识和接受度方面，临床医师还任重道远。