多模式联合镇痛在关节置换中的应用

　　在外科常见的疼痛中，骨科手术，尤其是关节置换手术的疼痛级别高，患者往往会因严重疼痛而影响术后功能的恢复，并导致全身多个脏器和系统的功能异常，如血压、心率波动异常等。但传统的镇痛多是单模式镇痛，即采用单一的镇痛药物或单一的给药方式，效果有时往往不甚理想，而且大剂量镇痛药还会带来严重副作用。因而，现阶段提倡多模式联合镇痛，而且该方式被认为是目前最理想的关节置换围手术期疼痛控制方法。

　　所谓的多模式联合镇痛是将作用机制不同的药物组合在一起，采用不同的给药方式，作用于疼痛传导路径的不同层面，发挥镇痛的协同或相加作用，并使每种药物使用剂量最低化，从而降低单一药物的剂量和不良反应，减少神经、内分泌及免疫系统等不利影响，最终达到平衡镇痛和高效镇痛，稳定术后内环境和加快术后康复。

　　在多模式联合镇痛中，除了常规的药物口服或肌注外，多种给药途径的联合使用是现阶段的研究热点。归纳而言，主要有：

　　“鸡尾酒”局部关节注射镇痛：该方法以局麻药为主要成分，联合肾上腺素、激素、以及某些非甾体类等药物，于术前切口显露、术后切口关闭或两者联合的方式，应用于关节囊、韧带、肌腱止点等处，从而达到围手术期镇痛的目的。

　　周围神经阻滞镇痛：在周围神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，进而对其所支配的区域产生麻醉作用，如膝关节置换中的连续股神经阻滞、髋关节置换中的髂筋膜间隙阻滞等均属于这种模式。

　　物理降温镇痛：通过持续或间断的冰敷或水冷作用，使关节周围的皮温降低，进而配合相应的镇痛药物，达到联合镇痛的目的。

　　硬膜外镇痛泵：运用程序化微泵技术，连续注射阿片类药物、或由患者按需注射药物，再辅以常规使用的药物，即可达到较为理想的围手术期镇痛效果。

　　多模式镇痛除了给药途径的联合外，药物的联合应用是另一个亮点。如静脉注射或肌内注射用的高选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布是一类长效镇痛药物，该药副作用小，镇痛效应强，疗效持续时间长、副作用小，可在围手术期与短效镇痛药灵活配合使用，达到应付不同时段、不同程度疼痛的目的，同时又减少了短效镇痛药的给药剂量；又如口服镇痛药物西乐葆、奇曼丁可联合外用镇痛药物扶他林等，不仅可以减少口服药物对消化道和肝肾功能的影响，还能够加强镇痛效果。

　　总体来看，多模式镇痛是未来关节外科围手术期镇痛的趋势所在，相比于单一的肌注或口服非甾体类抗炎药或阿片类受体药物，多模式镇痛不仅给医生提供了灵活多样的选择方案，也有利于患者安度围手术期，加快术后的康复。