成人股骨头坏死临床诊疗指南

　　股骨头坏死(Avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH)是骨科常见病、多见病，是一种对髋关节具有特殊破坏性的退行性病变，病程长且致残率高，严重危害患者的健康及生活质量。由于其发病机制尚未完全阐明，因此治疗比较困难，到目前为止尚没有较为理想的治疗方法。

　　诊断标准

　　参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。

　　1、临床特点：

　　多以髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

　　2、MRI影像：

　　MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。

　　3、X线影像：

　　正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。

　　4、CT扫描征象：

　　通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。

　　5、放射性核素检查：

　　股骨头急性期骨扫描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描（PET）可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。

　　6、骨组织活检：

　　骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

　　7、数字减影血管造影：

　　表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。

　　除（一）外，（二）至（七）另外符合任意一条即可确诊。

　　鉴别诊断

　　对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。

　　1、中、晚期髋关节骨关节炎：

　　当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，MRI改变以低信号为主，可据此鉴别。

　　2、髋臼发育不良继发骨关节炎：

　　X线表现为股骨头包裹不全，关节间隙变窄、消失，骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。

　　3、强直性脊柱炎累及髋关节：

　　常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。

　　4、暂时性骨质疏松症

　　中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI表现为T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。

　　5、股骨头内软骨母细胞瘤：

　　MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。

　　6、软骨下不全骨折：

　　多见于60岁以上患者，无明显外伤史，表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号。

　　7、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：

　　多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节者以青少年发病、髋部轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。（股骨头坏死QQ群524019277）

　　8、滑膜疝：

　　滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。

　　9、骨梗死：

　　发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓等或略低信号，T2WI呈与正常骨髓等或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。